Schema di domanda (Da compilare in maniera
leggibile, possibilmente a macchina o in
stampatello)

                                  Al Direttore generale dell'azienda-
                                  USL  n. 6  -  via  di  Monterotondo
                                  n. 49 57128 - Livorno

    I ... sottoscritt
    (cognome  e  nome), chiede di essere ammess ...a partecipare alla
selezione pubblica per il conferimento di un incarico quinquennale di
dirigente  medico  -  disciplina  ginecologia  e  ostetricia - per la
direzione della struttura complessa U.O. ostetricia e ginecologia del
P.O. di Livorno.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
    1. di essere nat ... a prov. il ;
    2. di essere residente nel comune di prov. ;
    3.  di  essere  cittadin  ...  italiano  (ovvero  di  altro stato
dell'Unione europea)
    4. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
     (ovvero di non essere iscritto nelle
    liste elettorali per il seguente motivo
    5.  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero  di  aver
riportato le seguenti condanne:
    6. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
      diploma  di  laurea  in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita' degli studi di in data ;
    Specializzazione in ,conseguita presso
    l'Universita' degli studi di in data ;
    7.  di essere iscritto al n. ....dell'albo dell'ordine dei medici
della  provincia  di (in caso di iscrizione all'albo di uno dei Paesi
dell'Unione europea, indicare quale);
    8.  di  trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
    9.   di   aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni:
    10.  di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego  presso  una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
    Dichiara, inoltre:
      a)  di  essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma 5 deI decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed
integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto
di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    I...  sottoscritt  ...,  impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a:
    comune prov. C.a.p. via/piazza
    n. .......
    (telef. )
    I  ...  sottoscritt  ....autorizza  infine,  ai sensi del decreto
legislativo  30 giugno  2003  n. 196,  l'amministrazione dell'azienda
U.S.L.  n. 6  di  Livorno  al  trattamento  di tutti i dati personali
forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito
dello   svolgimento   della  selezione,  per  le  finalita'  espresse
nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Luogo e data .......................
                                         Firma da non autenticare
                              .......................................