Schema di domanda (Da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello) Al Direttore generale dell'azienda- USL n. 6 - via di Monterotondo n. 49 57128 - Livorno I ... sottoscritt (cognome e nome), chiede di essere ammess ...a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico - disciplina ginecologia e ostetricia - per la direzione della struttura complessa U.O. ostetricia e ginecologia del P.O. di Cecina. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1. di essere nat ... a prov. il ; 2. di essere residente nel comune di prov. ; 3. di essere cittadin ... italiano (ovvero di altro stato dell'Unione europea) 4. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo 5. di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne: 6. di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso l'Universita' degli studi di in data ; Specializzazione in ,conseguita presso l'Universita' degli studi di in data ; 7. di essere iscritto al n. ....dell'albo dell'ordine dei medici della provincia di ......(in caso di iscrizione all'albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, indicare quale); 8. di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari: ; 9. di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: 10. di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; Dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies, comma 5 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione; c) di essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: la ricevuta della tassa di selezione, il curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. I... sottoscritt ..., impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune prov. C.a.p. via/piazza n. ....... (telef. ) I ... sottoscritt ....autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'Azienda U.S.L. n. 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Luogo e data ........................... Firma da non autenticare ..................................................