Allegato A


           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
         (Artt. 19 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/La   sottoscritto/a   nato/a   il   ....................  a  a
conoscenza  delle  norme penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti e dichiarazioni mendaci

                              Dichiara

che  le  copie  fotostatiche dei sottosegnati documenti sono conformi
agli originali:
........... ........... ........... ........... ...........
    Allegati n. ...........................
      Data ...........
Fatto,      letto      e      sottoscritto      Il/La     dichiarante
......................................
A.S.S. n. 2 «Isontina» - Via Fatebenefratelli 34 - Gorizia
    Visto,   si  attesta  che  la  firma  del/della  sig.  nato/a  il
................  a  e'  stata apposta alla presenza del sottoscritto
oggi  in  Gorizia,  previo accertamento della Sua identita' personale
mediante    n.    ..........    rilasciata    dal    di    in    data
.........................
                       Il funzionario ricevente .....................