Allegato C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a il .................... a a conoscenza delle norme penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci Dichiara ........... ........... ........... ........... ........... Data ........... Fatto, letto e sottoscritto Il/La dichiarante A.S.S. n. 2 «Isontina» - Via Fatebenefratelli 34 - Gorizia Visto, si attesta che la firma del/della sig. nato/a il ................ a e' stata apposta alla presenza del sottoscritto oggi in Gorizia, previo accertamento della Sua identita' personale mediante n. .......... rilasciata dal di in data ......................... Il funzionario ricevente ........... Al Direttore generale dell'Azienda per i servizi sanitari n. 2 «Isontina» - Via Fatebenefratelli, 34 - 34170 Gorizia Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di Dichiara sotto la propria responsabilita': di essere nato/a a il .....................; di essere residente a c.a.p. .......... via/piazza n. .............. tel. .................; di essere cittadino/a italiano/a o equivalente; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se cittadino italiano) (1); di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (2); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e professionali: ; di essere iscritto all'albo professionale (ove richiesto) ; di trovarsi nelle seguenti condizioni rispetto agli obblighi militari: ; di aver prestato i seguenti servizi: (gli eventuali servizi presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione dei precedenti rapporti d'impiego); di aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini degli Stati membri dell'U.E.); di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai fini della legge n. 675/1996 di eleggere domicilio agli effetti del concorso in Data ........... Firma ........... (1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione. (2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.