Allegato C


           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
            (Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/La   sottoscritto/a   nato/a   il   ....................  a  a
conoscenza  delle  norme penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti e dichiarazioni mendaci

                              Dichiara

........... ........... ........... ........... ...........
    Data ...........
Fatto, letto e sottoscritto Il/La dichiarante
A.S.S. n. 2 «Isontina» - Via Fatebenefratelli 34 - Gorizia
    Visto,   si  attesta  che  la  firma  del/della  sig.  nato/a  il
................  a  e'  stata apposta alla presenza del sottoscritto
oggi  in  Gorizia,  previo accertamento della Sua identita' personale
mediante    n.    ..........    rilasciata    dal    di    in    data
.........................
Il funzionario ricevente ...........
Al  Direttore  generale  dell'Azienda  per  i  servizi  sanitari n. 2
«Isontina» - Via Fatebenefratelli, 34 - 34170 Gorizia
    Il/la  sottoscritto/a  chiede  di  essere ammesso/a a partecipare
all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere nato/a a il .....................;
      di   essere   residente   a  c.a.p.  ..........  via/piazza  n.
.............. tel. .................;
      di essere cittadino/a italiano/a o equivalente;
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se
cittadino italiano) (1);
      di   non   aver   riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti penali in corso (2);
      di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio  e
professionali: ;
      di essere iscritto all'albo professionale (ove richiesto) ;
      di  trovarsi  nelle  seguenti condizioni rispetto agli obblighi
militari: ;
      di  aver  prestato  i  seguenti servizi: (gli eventuali servizi
presso  pubbliche  amministrazioni  e  le  cause  di  risoluzione dei
precedenti rapporti d'impiego);
      di  aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per
i cittadini degli Stati membri dell'U.E.);
      di  dare  il consenso al trattamento dei dati personali ai fini
della  legge  n.  675/1996  di  eleggere  domicilio  agli effetti del
concorso in
        Data ...........
                                                    Firma ...........
    (1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione.
    (2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.