Domanda di partecipazione al concorso
per l'ammissione ai corsi di dottorato
di ricerca (in carta libera)
Al Magnifico Rettore
dell'Universita' degli studi -
Dipartimento per gli studenti e la
formazione post-laurea - Area
formazione post-laurea - Settore I
- dottorato di ricerca - piazza
Umberto I, n. 1 - 70121 Bari
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)
nato/a a (provincia di ) il
residente a (provincia di
via ..................................n.
c.a.p. tel. C.F.
Recapito eletto agli effetti del presente concorso:
(Per i cittadini non residenti in Italia indicare possibilmente un
recapito italiano)
via n. ......... c.a.p. .................
citta' (provincia di ) numero telefonico
Chiede
di partecipare al concorso per essere ammesso al corso di
dottorato di ricerca in farmacologia clinica e terapia medica (19°
ciclo).
Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilita'
1. di essere cittadino/a
..........................................................; (nel caso
di doppia cittadinanza di cui una sia quella italiana, di optare per
una di esse).
2. Di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana
(solo per i cittadini non italiani);
3. di possedere la laurea in e di averla conseguita in data
presso l'Universita' degli studi di solo per coloro che sono in
possesso di un titolo straniero: di possedere la laurea in
................................. conseguita in data presso
l'Universita' degli studi e riconosciuta equipollente alla laurea
italiana dall'Universita' degli studi di con d.r. n. .............
del ...............;
ovvero, in alternativa:
di possedere la laurea in
conseguita in data presso l'Universita' degli studi di e di chiedere
al Collegio dei docenti, esclusivamente ai fini dell'ammissione al
corso di dottorato, il riconoscimento del predetto titolo. Pertanto,
allega alla presente, la documentazione di cui all'art. 2, comma 2
del bando di concorso;
4. di essere/non essere in servizio presso una pubblica
amministrazione ;
5. di essere titolare di assegno di ricerca presso il seguente
Dipartimento dell'Universita' degli studi diper la realizzazione del
Progetto: ;
6. di impegnarsi a frequentare, a tempo pieno, il corso di
dottorato secondo le modalita' fissate dal Collegio dei docenti;
7. di conoscere la lingua o le lingue straniere (specificare)
.....................................................................
.....................................
8. di essere ai conoscenza del divieto della contemporanea
iscrizione a piu' corsi di studio, ivi compresi i master
universitari;
9. di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
10. di non aver usufruito, in precedenza, di altra borsa di
studio (anche per un solo anno) per un corso di dottorato;
Il/La sottoscritto/a richiede di poter sostenere le prove in
lingua ............. (a scelta indicare l'inglese o il francese).
Il/La sottoscritto/a specifica, secondo quanto previsto dalla
legge n. 104 del 5 febbraio 1992, l'ausilio necessario in relazione
al proprio handicap nonche' l'eventuale necessita' di tempi
aggiuntivi per lo svolgimento della prova.
Il/La sottoscritto/a allega alla presente copia fotostatica
fronte retro di un documento di identita' o di riconoscimento in
corso di validita'.
Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria personale
responsabilita', che quanto su affermato corrisponde a verita' e si
obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti
documenti nei termini e con le modalita' stabilite nel bando e di
essere a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 sulla
responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati
nel rispetto della legge 675/1996, per gli adempimenti connessi al
presente concorso.
Data, ..................
Firma ..........