Modulo A
      Fac-simile
domanda di ammissione
    Il/la  sottoscritto/a ..... chiede di essere ammesso/a all'avviso
pubblico  per l'attribuzione di un incarico di direttore di struttura
operativa  complessa  di  .....  ......................... indetto da
codesta Azienda U.L.S.S.
    A tal fine dichiara:
      di   essere  nato/a  a  .....  il  .....................  e  di
risiedere a ..... via ..... n ..............;
      di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      di  essere/non  essere  iscritto/a  nelle  liste elettorali del
comune di ..... (2);
      di avere/non avere riportato condanne penali (3);
      di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli di studio .....
......................  conseguiti  in  data  ................ presso
.....;
      di  essere  iscritto  all'albo  dell'Ordine  dei  medici  della
provincia di .....;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari: .....;
      di   avere/non   avere   prestato   servizio  presso  pubbliche
amministrazioni ..... (4);
      di   non   essere  incorso/a  nella  dispensa  o  decadenza  da
precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      di   esprimere   il  proprio  consenso  all'utilizzo  dei  dati
personali ai sensi de decreto legislativo n. 196/2003;
      chiede  infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
    sig.  .....  via  .....  c.a.p.  .....comune .....prov. .........
telefono .....
      Data .....
                              Firma .....
    (1) Ovvero, indicare la nazionalita';
    (2)  in  caso  positivo,  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo, indicare i della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime;
    (3) in caso affermativo, specificare quali;
    (4)  in  caso  affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.