Modulo A Fac-simile domanda di ammissione Il/la sottoscritto/a ..... chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico di direttore di struttura operativa complessa di ..... ......................... indetto da codesta Azienda U.L.S.S. A tal fine dichiara: di essere nato/a a ..... il ..................... e di risiedere a ..... via ..... n ..............; di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); di essere/non essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ..... (2); di avere/non avere riportato condanne penali (3); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ..... ...................... conseguiti in data ................ presso .....; di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della provincia di .....; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: .....; di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ..... (4); di non essere incorso/a nella dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni; di esprimere il proprio consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi de decreto legislativo n. 196/2003; chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. ..... via ..... c.a.p. .....comune .....prov. ......... telefono ..... Data ..... Firma ..... (1) Ovvero, indicare la nazionalita'; (2) in caso positivo, specificare in quale comune; in caso negativo, indicare i della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (3) in caso affermativo, specificare quali; (4) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.