Alelgato
Fac-simile della domanda da ricopiare su foglio in carta semplice
con firma non autenticata (ai sensi del D.P.R. n. 445/2000), valevole
come dichiarazione sostituti va di certificazione ai sensi
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445.
Al Direttore Generale Azienda
Ospedaliera Istituti Clinici di
perfezionamento - via Daverio n. 6 -
20122 Milano
Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso all'avviso pubblico
di selezione per l'affidamento dell'incarico della durata massima di
anni 5, di dirigente medico responsabile di struttura complessa nella
disciplina di
per la direzione della struttura
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi,
cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000;
Dichiara
di essere nato/a a il ;
di essere residente a (c.a.p.) in
via
di essere in possesso della cittadinanza
(specificare se italiana o di altro Stato);
di essere iscritto/a nelle liste del comune di ;
(oppure indicare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime );
di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione;
di aver conseguito il diploma di laurea in
il giorno , presso l'Universita' di prov. di ;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di ;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina ...................... il giorno all'Universita' di
;
che la durata del corso di studi per il conseguimento del diploma
di specializzazione e' stata di anni ;
che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai sensi
del decreto legislativo n. 257/1991;
di essere iscritto nell'albo prov.........
con il n. ...... (indicazione iscrizione albo);
di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari ;
di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della
eventuale cessazione:
di aver prestato servizio presso prov. ..... nella posizione
funzionale di dal al ; motivi cessazione dal servizio
(oppure di non aver prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni);
di richiedere il seguente ausilio per sostenere le prove previste
dal concorso in quanto riconosciuto portatore handicap ai sensi
dell'art. 20 della legge n. 104/1992 (da compilare solo in presenza
di handicap riconosciuto) ;
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
tel eventuale fax
Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196: i dati personali forniti, con la presente
dichiarazione, saranno trattati per le finalita' di gestione della
procedura e per quella connesse all'eventuale procedimento di
assunzione.
(Data), .....................
Il dichiarante
.......................................
..... (firma per esteso e leggibile)
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
copia dell'avvenuto versamento di Euro 15,49;
elenco in triplice copia dei documenti presentati;
curriculum formativo e professionale datato e firmato
;
;
.....................(firma)
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
da ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata
(da allegare alla domanda con la fotocopia di un documento di
riconoscimento in corso di validita).
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' articoli 19 e
47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 (non
soggetta ad autenticazione della sottoscrizione ai sensi
dell'art. 38, del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000).
Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il, residente a prov. in via
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi,
cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000,
Dichiara
che la/le presente/i copia/e composta/e da n. ............ fogli per
n. .......... facciate totali, presentata/e con la domanda di
partecipazione all'avviso pubblico, per l'affidamento dell'incarico
di responsabile di struttura complessa nella disciplina di e/sono
conforme/i all'originale conservata/e presso il sottoscritto e
disponibile/i per i controlli di cui all'art. 71 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
(Data), .......................
Il dichiarante
.......................................
..... (firma per esteso e leggibile)
(Data), .....................
(Il dichiarante) .....................