Fac-simile della domanda da ricopiare su foglio in carta semplice con
firma non autenticata (ai sensi del decreto del presidente della
repubblica n. 445/2000), valevole come
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
Al direttore generale azienda
ospedaliera Istituti clinici di
perfezionamento - via Daverio n. 6 -
20122 Milano
Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso all'avviso pubblico
di selezione per l'affidamento dell'incarico della durata massima di
anni cinque, di dirigente medico responsabile di struttura complessa
nella disciplina di per la direzione della struttura.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi,
cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, dichiara:
di essere nato/a a il;
di essere residente a (c.a.p.)............. in via;
di essere in possesso della cittadinanza (specificare se
italiana o di altro Stato);
di essere iscritto/a nelle liste del comune di (oppure indicare
i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime);
di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver
riportato le seguenti condanne penali);
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione;
di aver conseguito il diploma di laurea in il giorno, presso
l'universita' di prov. di...............................;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplinail giorno .............. all'universita' di;
che la durata del corso di studi per il conseguimento del
diploma di specializzazione e' stata di anni;
che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai
sensi del decreto legislativo n. 257/1991;
di essere iscritto nell'albo prov. ............... con il n.
(indicazione iscrizione albo);
di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari;
di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della
eventuale cessazione:
di aver prestato servizio presso prov. ........... nella
posizione funzionale di dal .............. al .............. motivi
cessazione dal servizio: (oppure di non aver prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni);
di richiedere il seguente ausilio per sostenere le prove
previste dal concorso in quanto riconosciuto portatore handicap ai
sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992 (da compilare solo in
presenza di handicap riconosciuto);
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo: tel.
eventuale fax
Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196: i dati personali forniti, con la presente
dichiarazione, saranno trattati per le finalita' di gestione della
procedura e per quella connesse all'eventuale procedimento di
assunzione.
(Data), .........................
Il dichiarante ............................. (firma per esteso e
leggibile)
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
copia dell'avvenuto versamento di Euro 15,49;
elenco in triplice copia dei documenti presentati;
curriculum formativo e professionale datato e firmato
...............................................................
...;
...............................................................
...;
................................. (firma)
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' da
ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata
(da allegare alla domanda con la fotocopia di un documento di
riconoscimento in corso di validita).
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Articoli 19 e 47
del D.P.R. n. 445/2000 non soggetta ad autenticazione della
sottoscrizione ai sensi dell'art. 38, del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000).
Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. ................... il
................... residente a prov. ................. in via
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi, cosi' come
stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, dichiara che la/le presente/i copia/e composta/e da
n. .................. fogli per n. ............... facciate totali,
presentata/e con la domanda di pariecipazione all'avviso pubblico,
per l'affidamento dell'incarico di responsabile di struttura
complessa nella disciplina di e/sono conforme/i all'originale
conservata/e presso il sottoscritto e disponibile/i per i controlli
di cui all'art. 71 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000:
(Data), ...............................
Il dichiarante .................................. (firma per esteso e
leggibile)
(Data), ...............................
Il dichiarante........................