Allegato A
           DICHlARAZlONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
            (Articoli 19 e 47 del decreto del Presidente
             della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/La  sottoscritto/a  nato/a ila a conoscenza delle norme penali
previste  dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci;
                              Dichiara
che  le  copie  fotostatiche dei sottosegnati documenti sono conformi
agli originali:
    Allegati n. ....
      Data .....................
Fatto,      letto      e'      sottoscritto     Il/la     dichiarante
................................................
A.S.S. n. 2 «Isontina» - via Fatebenefratelli, 34 - Gorizia
    Visto,  si  attesta  che  la  firma del/della sig. nato/a il a e'
stata  apposta alla presenza del sottoscritto oggi in Gorizia, previo
accertamento della sua identita' personale mediante n. rilasciata dal
di in data.
Il                        funzionario                       ricevente
.................................................