Allegato C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a il a a conoscenza delle norme penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci; Dichiara Data ............... Fatto, letto e sottoscritto Il/la dichiarante ............................................. A.S.S. n. 2 «Isontina» - via Fatebenefratelli, 34 - Gorizia Visto, si attesta che la firma del/della sig. nato/a il a e' stata apposta alla presenza del sottoscritto oggi in Gorizia, previo accertamento della sua identita' personale mediante n. rilasciata dal diin data Il funzionario ricevente ................................................. Al direttore generale dell'Azienda per i servizi sanitari n. 2 «Isontina» - Via Fatebenefratelli, 34 -34170 Gorizia Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di; Dichiara sotto la propria responsabilita': di essere nato/a a il; di essere residente a C.a.p.; via/piazza n. tel. ; di essere cittadino/a italiano/a o equivalente; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se cittadino italiano)*1; di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso *2; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e professionali: di essere iscritto all'albo professionale (ove richiesto); di trovarsi nelle seguenti condizioni rispetto agli obblighi militari: di aver prestato i seguenti servizi: gli eventuali servizi presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione dei precedenti rapporti d'impiego); di aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini degli Stati membri dell'U.E.); di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai fini della legge n. 675/1996; di eleggere domicilio agli effetti del concorso in Data ............. Firma ............. *1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione. *2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.