Allegato C
            DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA'
              (Art. 47 del decreto del Presidente della
                Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il/La  sottoscritto/a nato/a il a a conoscenza delle norme penali
previste  dall'art.  76  del  decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000  per  le  ipotesi  di  falsita'  in  atti e dichiarazioni
mendaci;
                              Dichiara
      Data ...............
Fatto,      letto      e      sottoscritto      Il/la     dichiarante
.............................................
     A.S.S. n. 2 «Isontina» - via Fatebenefratelli, 34 - Gorizia
    Visto,  si  attesta  che  la  firma del/della sig. nato/a il a e'
stata  apposta alla presenza del sottoscritto oggi in Gorizia, previo
accertamento della sua identita' personale mediante n. rilasciata dal
diin data
Il                        funzionario                       ricevente
.................................................
                              Al  direttore generale dell'Azienda per
                              i  servizi  sanitari  n. 2 «Isontina» -
                              Via Fatebenefratelli, 34 -34170 Gorizia
    Il/la sottoscritto/a
                               chiede
di   essere  ammesso/a  a  partecipare  all'avviso  pubblico  per  il
conferimento dell'incarico di;
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere nato/a a il;
      di essere residente a C.a.p.;
      via/piazza n. tel. ;
      di essere cittadino/a italiano/a o equivalente;
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se
cittadino italiano)*1;
      di   non   aver   riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti penali in corso *2;
      di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio  e
professionali:
      di essere iscritto all'albo professionale (ove richiesto);
      di  trovarsi  nelle  seguenti condizioni rispetto agli obblighi
militari:
      di  aver  prestato  i  seguenti  servizi: gli eventuali servizi
presso  pubbliche  amministrazioni  e  le  cause  di  risoluzione dei
precedenti rapporti d'impiego);
      di  aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per
i cittadini degli Stati membri dell'U.E.);
      di  dare  il consenso al trattamento dei dati personali ai fini
della legge n. 675/1996;
      di eleggere domicilio agli effetti del concorso in
        Data .............
Firma .............
    *1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione.
    *2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.