Schema di domanda
(in carta semplice)
Al direttore generale - Azienda
sanitaria locale Napoli 3 - c/o settore
procedure concorsuali - via P.M.
Vergara (ex INAM) 80027 Frattamaggiore
- Napoli
Il/La sottoscritt..... residente in..... alla via ..... chiede di
essere ammess.... all'avviso di selezione pubblica per l'attribuzione
dell'incarico di direzione di struttura complessa dei distretti;
Il/La sottoscritt.... dichiara sotto la propria responsabilita':
a) di essere cittadin.....;
b) di essere iscritt.... nelle liste elettorali del Comune di
..... (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime);
c) di non aver riportato condanne penali ne' avere procedimenti
penali pendenti (ovvero di aver riportato condanne penali per.....);
d) di avere adempiuto agli obblighi di leva;
e) di essere fisicamente idone.... all'impiego;
f) di non essere stat.... destituit... o dispensat....
dall'impiego presso pubblica amministrazione per aver conseguito
l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' non sanabile;
g) di essere in possesso dei seguenti requisiti per
l'ammissione al concorso:
anzianita' di servizio di sette anni,di cui cinque nella
disciplina o disciplina equipollente, e specializzazione nella
disciplina o disciplina equipollente;
ovvero anzianita' di servizio di dieci anni nella disciplina;
h) di autorizzare l'A.S.L. Napoli 3 alla utilizzazione dei dati
personali per lo svolgimento della procedura e per le finalita'
inerenti alla gestione dell'eventuale rapporto di lavoro;
i) il domicilio presso il quale deve essere fatta, ad ogni
effetto, ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso
e' il seguente:
cognome ..... nome ..... indirizzo ..... c.a.p. (codice
avviamento postale) .......... citta'
.....;
il/la sottoscritt.... allega alla presente elenco in triplice
copia dei documenti e dei titoli presentati, nonche' curriculum
formativo e professionale.
Frattamaggiore ..........................
Firma ..........................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 2, legge n. 15/1968 e art. 1
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998)
Il/La sottoscritt..... nat.... a ..... il ..... codice fiscale
..... residente a ..... via ..... cap ....................
consapevole, secondo quanto prescritto all'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, della responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso
degli atti falsi, consapevole, inoltre, che tali reati possono
comportare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici, rende e
sottoscrive ai fini della procedura concorsuale la seguente
dichiarazione: le copie dei sotto elencati documenti sono conformi
all'originale:
esempio: titolo ..... composto di numero ..... fogli.
Frattamaggiore ..........................
Il dichiarante ..........................
Oltre alla documentazione da allegare in copia, il dichiarante
dovra' allegare fotocopia del proprio documento di identita'.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 4, legge n. 15/1968 e art. 2
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998)
Il/La sottoscritt..... nat.... a ..... il ..... codice fiscale
..... residente a ..... via ..... cap ....................
consapevole, secondo quanto prescritto all'art. 26 della legge
4 gennaio 1968, n. 15, della responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace, falsita' negli atti ed uso
degli atti falsi, consapevole, inoltre, che tali reati possono
comportare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici, rende e
sottoscrive ai fini della procedura concorsuale la seguente
dichiarazione: le copie dei sotto elencati documenti sono conformi
all'originale:
esempio: titolo della pubblicazione composto di numero
........................ fogli.
Frattamaggiore ..........................
Il dichiarante ..........................
La suddetta dichiarazione e' stata resa e sottoscritta in mia
presenza da ....., identificato con documento .....
Il funzionario ..........................