Al direttore generale dell'Azienda
ospedaliera S. Camillo - Forlanini,
via Portuense n. 332 - 00149 Roma
...l... .sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima
quinquennale, ad un posto di direttore di struttura complessa,
disciplina di medicina generale.
A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilita' dichiara:
a) di essere nat... a (prov. ........ ) il e di risiedere a via
n. ........ c.a.p. ...........;
b) di essere cittadino (indicare la nazionalita) ;
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
d) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne
riportate e/o i procedimenti in corso);
e) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
richiesti e/o requisiti specifici di ammissione;
f) di essere nei confronti degli obblighi militari nella
seguente posizione;
g) di avere prestato e/o prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione)
...................................................;
h) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile.
Per i servizi prestati all'estero, si fa riferimento alle
disposizioni contenute dall'art. 13 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484 del 10 dicembre 1997, nonche' alla legge 10 luglio
1960, n. 735.
i) di volere ricevere le comunicazioni relative al presente
avviso in
Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato
corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali
di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445.
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della
legge 31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla
presente procedura.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un
curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
Roma ..............
Firma .............
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DECRETO
DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 DICEMBRE 2000, N. 445.
...l.. sottoscritt... nato a il e residente in via c.a.p. tel.
con riferimento all'allegata istanza di partecipazione all'avviso
pubblico, per il conferimento di un incarico della durata minima
quinquennale ad un posto di direttore di struttura complessa,
disciplina di medicina generale, consapevole che in caso di falsa
dichiarazione gli atti verranno trasmessi alla Procura della
Repubblica per l'applicazione delle previste sanzioni penali e si
procedera' alla revoca del provvedimento di ammissione al concorso,
ovvero alla risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara
sotto la propria responsabilita':
1) di aver conseguito i seguenti titoli di studio (precisare
Universita', data e voto conseguito)
....................................
;
2) di essere iscritto all'albo professionale di al n.
.................... dal ;
3) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti
pubbliche amministrazioni (indicare ente, qualifica, disciplina,
tipologia delle prestazioni, data inizio e termine di ogni rapporto
di lavoro, causa di risoluzione dei rapporti)
Per i servizi prestati all'estero, si fa riferimento alle
disposizioni contenute dall'art. 13 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 484 del 10 dicembre 1997, nonche' alla legge 10 luglio
1960 n. 735.
4) di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e
seminari (indicare nome del corso, durata, ente organizzatore e
votazione dell'eventuale esame finale)
....................................
5) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare
corso di studio ed ente presso il quale il corso si e' svolto,
nonche' le ore annue di insegnamento
....................................
6) di aver svolto le seguenti ulteriori attivita' (indicare
precisamente il tipo di attivita', nonche' la data di inizio e di
cessazione del rapporto)
....................................
....................................;
7) di possedere i seguenti ulteriori titoli
....................................
....................................;
8) che le copie delle seguenti pubblicazioni, allegate alla
presente dichiarazione, sono conformi all'originale in mio possesso
(indicare il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata
pubblicata)
....................................
....................................;
Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso
di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore).
Roma ....................................
Firma ....................................