Allegato 2

    All'ente/sede periferica ..........................
via .......................... n. ..........
c.a.p. ......................... localita' (......)

         DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO CIVILE NAZIONALE

    Il/La sottoscritto/a:
cognome .......................... nome ..........................

                               Chiede

di essere ammesso/a a prestare servizio civile a titolo volontario in
Italia presso codesto ente, presso la sede di
per il seguente progetto:
    A  tal  fine,  ai  sensi  e  per  gli  effetti delle disposizioni
contenute  negli  articoli 2  e  4 della legge n. 15 del 1968 e negli
articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403 del
1998, e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi
del  codice  penale e delle leggi speciali vigenti in materia e delle
conseguenze  penali  che, ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio
1968, n. 15, possono derivargli/le da dichiarazioni mendaci, sotto la
propria responsabilita';

                             Dichiara di

essere         nato/a:        ..........................        prov.
..........................   il   ....................   cod.   fisc.
...................       e      di      essere      residente      a
prov. .........................       in       via      n. ..........
c.a.p. ....................     telefono     ........................
indirizzo e-mail
    Iscritto/a  nelle  liste di elettorali del comune di stato civile
........................
    essere cittadino/a italiano/a;
    godere dei diritti civili e politici;
    non  aver  riportato  condanne  penali  per reati e/o delitti non
colposi;
      (per  i  soli  uomini) essere stato riformato per inabilita' al
servizio  militare  di  leva in data ............... dal consiglio di
leva di

     Dichiara inoltre (cancellare la dizione che non interessa)

      di  essere  disponibile/di  non  essere  disponibile  ad essere
assegnato  al  progetto  di  servizio civile prescelto anche in posti
resi   disponibili   successivamente   al   termine  delle  procedure
selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari
gia' avviati al servizio;
      di  essere  disponibile/di  non  essere  disponibile  ad essere
assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel
presente  bando  che  presenti, al termine delle procedure selettive,
posti  disponibili  o  che si sia reso successivamente disponibile al
termine   delle   procedure   selettive,  a  seguito  di  rinuncia  o
impedimento da parte dei volontari gia' avviati al servizio;
      di  aver preso visione del progetto indicato nella domanda e di
essere   in   possesso   dei   requisiti   richiesti   dall'ente  per
l'assegnazione di volontari nel progetto stesso;
      di  essere  residente/di  non  essere  residente  nel  luogo di
realizzazione del progetto;
      di  provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per
il   raggiungimento   della   sede   di  realizzazione  del  progetto
(dichiarazione  da rendere nel solo caso in cui l'interessato non sia
residente nel luogo di realizzazione del progetto);

                          Dichiara altresi'

sotto la propria responsabilita':
      che   le   dichiarazioni   contenute   nella   scheda   di  cui
all'allegato 3 sono rispondenti al vero;
      di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle
selezioni  per altri progetti di servizio civile inclusi nel presente
bando.
    Autorizzo  la trattazione dei dati personali ai sensi della legge
n. 675/1996.
      Data ..........................
                                     Firma ..........................

           RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI
             (solo se diverso da quello indicato sopra)

    Comune              ..........................              prov.
..........................       c.a.p. ....................      via
..........................                 n.                ........
tel. ............................. e-mail