Allegato 3

    In  relazione  alla  domanda  di  ammissione  al  servizio civile
nazionale,  e  al fine di fornire i necessari elementi di valutazione
in  ordine ai titoli posseduti e alle ulteriori circostanze rilevanti
ai fini della selezione;

                              Dichiaro

    di  aver avuto/non aver avuto precedenti esperienze presso l'ente
che realizza il progetto (specificare la tipologia delle esperienze e
la durata delle stesse);
    di  aver  avuto/non aver avuto precedenti esperienze presso altri
enti  nel settore d'impiego cui il progetto si riferisce (specificare
la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);
    di  aver  avuto/non  aver  avuto precedenti esperienze in settori
d'impiego analoghi a quello cui il progetto si riferisce (specificare
la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse).

                          Dichiara altresi'

di possedere il seguente titolo di studio: ..........................
conseguito presso .......................... il ................;
di   essere   iscritto   al  ...................  anno  della  scuola
media-superiore: ..........................
di  essere  iscritto al ................ anno accademico del corso di
laurea in presso l'Universita' ..........................;
di    essere    in   possesso   dei   seguenti   altri   titoli   (1)
.......................... ;
di  aver effettuato i seguenti corsi, tirocini, applicazioni pratiche
.......................... ;
di aver avuto le seguenti esperienze (indicare esclusivamente fatti o
circostanze utili al fine della selezione per il progetto prescelto)
....................................................
....................................................
    Altre        conoscenze       e       professionalita':       (2)
.......................... ;
di    aver    scelto    il    progetto   per   i   seguenti   motivi:
..........................
....................................................
....................................................
    Ogni   altra   informazione   relativa  alla  propria  condizione
personale,   sociale,   professionale,  ecc.,  utile  ai  fini  della
valutazione dell'ente:
....................................................
....................................................
....................................................
      Data ......................
                                    Firma ...........................

    N.B. - Accludere curriculum vitae, copie dei titoli in possesso e
ogni altra documentazione significativa.
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    (1)  Indicare eventuali titoli di specializzazione, professionali
o di formazione di cui si e' in possesso.
    (2)    Indicare    altre   competenze   tecniche,   informatiche,
scientifiche, sanitarie, ecc.