Allegato
MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER
L'INCARICO QUINQUENNALE DI DIRETTORE MEDICO (DIRIGENTE MEDICO
RESPONSABILE DI STRUTTURA COMPLESSA) - CON RAPPORTO ESCLUSIVO -
DISCIPLINA: MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO - PER L'UNITA'
OPERATIVA DI PNEUMOLOGIA DEL PRESIDIO OSPEDALIERO CREMONESE.
Fac-simile da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non
autenticata
Al direttore generale azienda
ospedaliera «Istituti Ospitalieri»
di Cremona - Viale Concordia, 1 -
26100 Cremona
Il/la sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 38 del 14
maggio 2004;
Chiede
di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di incarico
quinquennale relativo ad un posto di direttore medico dirigente
medico responsabile di struttura complessa) - disciplina: malattie
dell'apparato respiratorio, con rapporto esclusivo, per l'unita'
operativa di pneumologia del presidio ospedaliero cremonese.
A tal fine dichiara:
di essere nato/a a il ;
di essere residente a (C.A.P. .............) in via
....................................................;
di essere in possesso della cittadinanza ;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(oppure: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime );
di non aver subito condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
di aver conseguito la laurea in il giorno all'universita' di ;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
all'universita' di ;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina il giorno all'universita' di
.......................................;
di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di a decorrere ;
di aver svolto il servizio militare presso dal al con le
seguenti mansioni ;
eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego:
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di accettare, senza
riserve, le condizioni contenute nel succitato avviso, le norme
regolamentari in vigore presso codesta azienda e quelle future
nonche' le disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato
giuridico ed economico dei dipendenti dell'azienda stessa.
Il/la sottoscritto/a elegge il seguente domicilio, al quale deve,
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
Ai sensi di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196 il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati
personali per le finalita' di gestione della procedura in questione e
dell'eventuale procedimento di assunzione.
Data
Firma ..........
Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorieta' da ricopiare su
foglio in carta semplice con firma non
autenticata
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445 «testo unico delle disposizioni legislative
e regolamentari in materia di documentazione amministrativa»)
Il/la sottoscritto/a
nato/a a il
residente a in via
consapevole della decadenza dai benefici di cui all'art. 75 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e delle norme
penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente
della Repubblica per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci, ai sensi dell'art. 47 del suddetto decreto del Presidente
della Repubblica;
Dichiara
che le copie dei documenti sottoelencati, presentati con la domanda
di partecipazione alla selezione per il conferimento di incarico
quinquennale relativo ad un posto di direttore medico (dirigente
medico responsabile di struttura complessa) - disciplina: malattie
dell'apparato respiratorio, con rapporto esclusivo, per l'unita'
operativa di pneumologia del presidio ospedaliero cremonese sono
conformi agli originali:
..........................................................
altre dichiarazioni:
.......................................................
Ai sensi di quanto previsto dal decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati
personali per le finalita' di gestione della procedura in questione e
dell'eventuale procedimento di assunzione.
Data........................
Firma...........................