Al direttore generale Azienda ospedaliera
«Santobono-Pausilipon» - Via della Croce Rossa n. 8 - 80122 Napoli
    Il/La  sottascritto/a  chiede  di  essere  ammesso  a partecipare
all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di
direttore di struttura complessa di presso il Dipartimento di indetto
con  delibera  n. ................  del  ............... e pubblicato
nella  Gazzetta Ufficiale -4ª Serie speciale - n. ............... del
...............
    Il/La  sottoscritto/a  dichiara,  visti il decreto del Presidente
della   Repubblica  25 dicembre  2000,  n. 445  e  consapevole  delle
conseguenze  penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000):
      a) di  essere  nato a il ............... e di risiedere in alla
via ;
      b) di   essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
requisito sostitutivo);
      c) di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali del comune di
(ovvero  i  motivi  della  non iscrizione a cancellazione dalle liste
medesime);
      d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di avere
riportato le seguenti condanne penali per ;
      e) di  essere  in  possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione all'avviso:
        iscrizione   all'Ordine   dei   medici   della  provincia  di
;
        di   avere   un'anzianita'   di  anni  ...............  nella
disciplina  oggetto  dell'avviso  e  specializzazione  in  conseguita
all'Universita' di il ...............;
      f) di  avere  nei  riguardi degli obblighi militari la seguente
posizione;
      g) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso pubblica amministrazione per avere conseguito l'impiego stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      h) di dare il consenso al trattamento dei dati personali (legge
n. 675/1996).
    Il   sottoscritto  chiede  che  ogni  comunicazione  relativa  al
presente  avviso  venga  inviata al seguente indirizzo impegnandosi a
comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e riconoscendo che
l'Azienda    non   assume   alcuna   responsabilita'   in   caso   di
irreperibilita' del destinatario.
    Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei
documenti   e  titoli  presentati,  nonche'  curriculum  formativo  e
professionale, datato, firmato e debitamente documentato.
      Luogo e data Firma

             DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
              (art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/La sottoscritto/a nato il ............... a domiciliato a alla
via  n. ............... c.a.p. ............... pienamente consapevole
delle  conseguenze  penali  in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)

                              Dichiara


      Luogo e data
Firma
    Allega fotocopia di documento di identita'.

          DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
                    (art. 47 d.P.R. n. 445/2000)

    Il/La sottoscritta/a nato il ............... a domiciliato a alla
via  n. ............... c.a.p. ............... pienamente consapevole
delle  conseguenze  penali  in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76
legge n. 15/1968)

                              Dichiara

che   le   copie  dei  seguenti  documenti,  allegate  alla  presente
dichiarazione sono conformi agli originali.
      Luogo e data
Firma
      Allega fotocopia di documento di identita'.