Al direttore generale Azienda ospedaliera «Santobono-Pausilipon» - Via della Croce Rossa n. 8 - 80122 Napoli Il/La sottascritto/a chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di direttore di struttura complessa di presso il Dipartimento di indetto con delibera n. ................ del ............... e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale -4ª Serie speciale - n. ............... del ............... Il/La sottoscritto/a dichiara, visti il decreto del Presidente della Repubblica 25 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000): a) di essere nato a il ............... e di risiedere in alla via ; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o requisito sostitutivo); c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero i motivi della non iscrizione a cancellazione dalle liste medesime); d) di non aver riportato condanne penali (ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali per ; e) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione all'avviso: iscrizione all'Ordine dei medici della provincia di ; di avere un'anzianita' di anni ............... nella disciplina oggetto dell'avviso e specializzazione in conseguita all'Universita' di il ...............; f) di avere nei riguardi degli obblighi militari la seguente posizione; g) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubblica amministrazione per avere conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; h) di dare il consenso al trattamento dei dati personali (legge n. 675/1996). Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati, nonche' curriculum formativo e professionale, datato, firmato e debitamente documentato. Luogo e data Firma DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato il ............... a domiciliato a alla via n. ............... c.a.p. ............... pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) Dichiara Luogo e data Firma Allega fotocopia di documento di identita'. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 d.P.R. n. 445/2000) Il/La sottoscritta/a nato il ............... a domiciliato a alla via n. ............... c.a.p. ............... pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 legge n. 15/1968) Dichiara che le copie dei seguenti documenti, allegate alla presente dichiarazione sono conformi agli originali. Luogo e data Firma Allega fotocopia di documento di identita'.