Allegato A

Schema di domanda
(da redigersi su carta semplice
a macchina o in stampatello).
Al  direttore  generale  dell'Azienda  ospedaliera  «G. Brotzu» - Via
Peretti - 09134 Cagliari
    Il/la   sottoscritto/a   nato  a  (provincia  di  ..........)  il
residente  in  (provincia  di .........) via n. ..... (c.a.p.) numero
telefonico  ......................................  chiede  di essere
ammesso/a   all'avviso   per  l'attribuzione  dell'incarico  a  tempo
determinato  di  direttore  di  struttura  complessa  di  anestesia e
rianimazione.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      1)   e'   cittadino  italiano  o  di  uno  degli  Stati  membri
dell'Unione europea;
      2)  e'  in  possesso  di  eta' non superiore ai limiti previsti
dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di  (1);
      5) non ha riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali
in corso (2);
      6)  per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente ;
      7) e' in possesso del diploma di laurea in conseguito nell'anno
accademico presso l'Universita' di .............................;
      8)  e'  iscritto  all'Albo  dell'ordine  dei della provincia di
....................................;
      9)   e'  in  possesso  dei  titoli  richiesti  quali  requisiti
specifici indicati nell'avviso, alla lettera b), punti 2, 3 e 4;
      10)   ha   prestato   i   seguenti   servizi  presso  pubbliche
amministrazioni (3);
      11)  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego;
      12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (4);
      13) da' il proprio assenso al trattamento dei dati personali.
    Recapito a cui indirizzare eventuali comunicazioni:
c.a.p. tel.:
      Data
Firma
    (1)  In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione alle
liste elettorali indicare i motivi.
    (2)  In  caso  contrario,  indicare  la  data del provvedimento e
dell'autorita'  che  lo  ha  emesso.  Tale  indicazione  deve  essere
riportata  anche  se  sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.
    (3)  «SI»  o  «NO».  Nel caso affermativo, precisare la qualifica
rivestita  nell'amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali
servizi  prestati  presso  pubbliche  amministrazioni  e  le cause di
eventuale risoluzione di tali rapporti di lavoro.
    (4) Tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini
degli Stati membri dell'Unione europea.