Allegato «A» Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello). Al Direttore Generale dell'Azienda Ospedaliera «G. Brotzu» - Via Peretti 09134 - Cagliari Il/la sottoscritto/a ................. nato a ..................(provincia di ...................) il .................................. residente in (provincia di ..................) via n. .............. (C.A.P. ........... ) numero telefonico Chiede di essere ammesso/a all'avviso per l'attribuzione dell'incarico a tempo determinato di direttore, nella disciplina di medicina interna, per la struttura complessa di osservazione medica. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: 1) e' cittadino italiano o di uno degli stati membri dell'Unione europea; 2) e' in possesso di eta' non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio; 3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (1); 5) non ha riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali in corso (2); 6) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione e' la seguente ; 7) e' in possesso del diploma di laurea in ..................... conseguito nell'anno accademico .................. presso l'Universita' di ...........................; 8) e' iscritto all'albo dell'ordine dei ......................... della Provincia di .......................................; 9) e' in possesso dei titoli richiesti quali requisiti specifici indicati nell'avviso, alla lettera b), punti 2, 3 e 4; 10) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (3); 11) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro impiego; 12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (4); 13) da' il proprio assenso al trattamento dei dati personali. Recapito a cui indirizzare eventuali comunicazioni: .......................................... C.A.P. ................... tel. Data .................................. Firma .................................... 1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione alle liste elettorali indicare i motivi. 2) In caso contrario, indicare la data del provvedimento e dell'autorita' che lo ha emesso. Tale indicazione deve essere riportata anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. 3) «SI» o «NO». Nel caso affermativo, precisare la qualifica rivestita nell'amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le cause di eventuale risoluzione di tali rapporti di lavoro. 4) Tale dichiarazione e' prevista solo per i candidati cittadini degli Stati membri dell'Unione europea.