Al   direttore   generale   dellazienda   ospedaliera  «Ospedale  San
Salvatore» - Viale Trieste, 391 - 61100 - Pesaro
    Il/la  sottoscritto/a  chiede  di  essere ammesso/a a partecipare
all'avviso   per   il   conferimento  dell'incarico  quinquennale  di
dirigente  medico  di  struttura  complessa  -  Disciplina:  malattie
dell'apparato respiratorio.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato/a a il ;
      2) di essere residente a cap. via n.  tel.
      3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
equivalente);
      4)  di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
...........   ........................   (prov........)  (indicare  i
motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione);
      5)  di  non  avere riportato condanne penali (in caso positivo,
indicare quali);
      6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
;
      7)  di  trovarsi  nei  confronti  degli obblighi militari nella
seguente posizione: ;
      8)   di   non   avere   prestato  i  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni;
      9)  di  avere  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione): ;
Chiede  inoltre  che  ogni  eventuale  comunicazione  venga  fatta al
seguente indirizzo: .
    Allega i seguenti documenti:
      curriculum datato e firmato;
      elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli prodotti.
        Data, ..........................
                                 Firma...........................

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  NOTORIETA' Concernente fatti, stati o
qualita' personali a diretta conoscenza dell'interessato (articoli 19
                      e 47, d.P.R. n. 445/2000)

    Il sottoscritto
    Nato a il
    Residente in Via
    Consapevole  delle sanzioni penali previste dall'art. 26, legge 4
gennaio  1968, n. 15, per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di
falsita'  in  atti.  Consapevole altresi di incorrere nella decadenza
dai  benefici  eventualmente  conseguenti  al  provvedimento  emanato
dall'Amministrazione,  qualora  in  sede  di  controllo emerga la non
veridicita'  del  contenuto  della  dichiarazione,  sotto  la propria
responsabilita'.

                              Dichiara:

    Che le fotocopie dei seguenti documenti:
sono  la  riproduzione totale o parziale dei corrispondenti originali
in mio possesso.
  ......................   (luogo e data)
                            ........................ (il dichiarante)
    Si  allega  fotocopia del documento di riconoscimento in corso di
validita'.