Allegato

Schema  di  domanda da scrivere a macchina o in stampatello leggibile
in carta semplice
Al   Direttore   generale   azienda   ospedaliera  di  Padova  -  via
Giustiniani, 2 - 35128 Padova.
    Il/La    sottoscritto/a    ......................................
nato/a   a   .............   il   ...............   e   residente   a
...........................    chiede   di   partecipare   all'avviso
pubblico, per il conferimento d'incarico quinquennale di direttore di
struttura complessa profilo prof. le medici - disciplina ............
per .
    A  tal  fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi
articoli 19,   46  e  47  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000,  consapevole  delle  sanzioni  civili  e  penali  per le
ipotesi di falsita' in atti di cui all'art. 76, quanto segue:
      A) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      B) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      C) di non avere riportato condanne penali (3);
      D)  di  essere  in  possesso  dei  seguenti requisiti specifici
(laurea,   specializzazione   iscrizione   all'albo,   anzianita'  di
servizio)  richiesti  dal  presente bando per l'ammissione all'avviso
(indicare  precisamente  quali  o allegare fotocopia dei certificati)
nonche' dell'iscrizione all'albo dell'ordine dei medici dal ;
      E) di avere prestato servizio militare (4) in qualita' di
      F)    di    avere    prestato    servizio    presso   pubbliche
amministrazioni/privati  (5)  (indicare in modo dettagliato i servizi
prestati  precisando  la  sede  di  lavoro,  qualifiche  rivestite  e
disciplina,  data  iniziale e finale, aspettative, part-time ecc. per
una   corretta   valutazione   o   allegare   una   fotocopia   delle
certificazioni di servizio);
      G) di dare il consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi
del decreto legislativo n. 196/2003;
      H)  di  non  essere  stato destituito, dispensato da precedenti
impieghi presso pubbliche amm.ni;

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  ATTO  DI  NOTORIETA'  (art. 47  e art. 19
                         D.P.R. n. 445/2000)

    Consapevole  delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti  e  dichiarazioni  mendaci  ivi indicate, sotto la mia personale
responsabilita'   dichiaro   che  le  copie  allegate  sono  conformi
all'originale (elencarle singolarmente di seguito):
      1. ;
      2. -
      ecc.)
    (la suddetta dichiarazione puo' essere presentata contestualmente
alla  domanda  ovvero redatta in un foglio a parte): allegare in ogni
caso la fotocopia di un valido documento di identita' personale.
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo:
      dott. via c.a.p. comune provincia telefono
                         Firma (per esteso) .........................
    (1)  ovvero  indicare  i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana;
    (2)  ovvero  precisare  i  motivi  della  non  iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali;
    (3) ovvero precisare le condanne penali riportate;
    (4)   i  candidati  che  non  hanno  prestato  servizio  militare
preciseranno la loro posizione nei requisiti di detto obbligo;
    5) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di
pubblico impiego, ad es.: dimissioni volontarie, scadenza del termine
(nel caso di rapporto a tempo determinato).