Allegato Schema di domanda da scrivere a macchina o in stampatello leggibile in carta semplice Al Direttore generale azienda ospedaliera di Padova - via Giustiniani, 2 - 35128 Padova. Il/La sottoscritto/a ...................................... nato/a a ............. il ............... e residente a ........................... chiede di partecipare all'avviso pubblico, per il conferimento d'incarico quinquennale di direttore di struttura complessa profilo prof. le medici - disciplina ............ per . A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi articoli 19, 46 e 47 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni civili e penali per le ipotesi di falsita' in atti di cui all'art. 76, quanto segue: A) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); B) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; C) di non avere riportato condanne penali (3); D) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici (laurea, specializzazione iscrizione all'albo, anzianita' di servizio) richiesti dal presente bando per l'ammissione all'avviso (indicare precisamente quali o allegare fotocopia dei certificati) nonche' dell'iscrizione all'albo dell'ordine dei medici dal ; E) di avere prestato servizio militare (4) in qualita' di F) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni/privati (5) (indicare in modo dettagliato i servizi prestati precisando la sede di lavoro, qualifiche rivestite e disciplina, data iniziale e finale, aspettative, part-time ecc. per una corretta valutazione o allegare una fotocopia delle certificazioni di servizio); G) di dare il consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003; H) di non essere stato destituito, dispensato da precedenti impieghi presso pubbliche amm.ni; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 e art. 19 D.P.R. n. 445/2000) Consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilita' dichiaro che le copie allegate sono conformi all'originale (elencarle singolarmente di seguito): 1. ; 2. - ecc.) (la suddetta dichiarazione puo' essere presentata contestualmente alla domanda ovvero redatta in un foglio a parte): allegare in ogni caso la fotocopia di un valido documento di identita' personale. Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa alla presente domanda, venga fatta al seguente ed unico indirizzo: dott. via c.a.p. comune provincia telefono Firma (per esteso) ......................... (1) ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza italiana; (2) ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali; (3) ovvero precisare le condanne penali riportate; (4) i candidati che non hanno prestato servizio militare preciseranno la loro posizione nei requisiti di detto obbligo; 5) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego, ad es.: dimissioni volontarie, scadenza del termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).