Al Direttore generale dell'Azienda Ospedaliera di Perugia - via Brunamonti, 51 - 06122 Perugia Il sottoscritt. ..................................................................... . chiede di essere ammesso al pubblico avviso A tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilita' dichiara: a) di essere nato a (prov. di .............) il....................e di risiedere a via ............................................................n. ........c.a.p...... tel. ; b) di essere cittadino (indicare la nazionalita) c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: d) di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (in caso positivo indicare le condanne riportate e/o i procedimenti penali in corso); e) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio richiesti e/o requisiti specifici di ammissione: f) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione g) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione) e di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; h) di possedere i seguenti titoli comprovanti il diritto di precedenza o preferenza) i) di voler ricevere le comunicazioni relative al presente avviso in Dichiara infine di essere consapevole che quanto affermato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 della decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445; Il sottoscritto esprime il proprio consenso affmche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della legge 31 dicembre 1996, n. 675, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice. Data ........................... Firma ........................... DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 DICEMBRE 2000, N. 445. Il sottoscitt nato a ............. il ...............e residente in ............. via c.a.p. .........................tel. , con riferimento all'allegata istanza di partecipazione al pubblico avviso per ..............., consapevole che in caso di falsa dichiarazione gli atti verranno trasmessi alla Procura della Repubblica per l'applicazione delle previste sanzioni penali e si procedera' alla revoca del provvedimento di ammissione al concorso, ovvero alla risoluzione del contratto di lavoro stipulato, dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di aver conseguito i seguenti titoli di studio (precisare Universita', data e voto conseguito): 2) di essere iscritto all'albo professionale 3) di aver prestato e/o di prestare servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (indicare ente, qualifica, disciplina, tipologia delle prestazioni, data di inizio e termine di ogni rapporto, causa di risoluzione dei rapporti): 4) di aver frequentato i seguenti corsi, convegni, congressi e seminari (indicare nome del corso, durata, ente organizzatore e votazione dell'eventuale esame finale): 5) di aver svolto la seguente attivita' didattica (indicare corso di studio ed ente presso il quale il corso si e' svolto, nonche' le ore annue di insegnamento): 6) di aver svolto le seguenti ulteriori attivita' (indicare precisamente il tipo di attivita', nonche' la data di inizio e di cessazione del rapporto): 7) di possedere i seguenti ulteriori titoli: 8) che le copie delle seguenti pubblicazioni, allegate alla presente dichiarazione, sono conformi all'originale in mio possesso (indicare il titolo della pubblicazione e la rivista in cui e' stata pubblicata): Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validita' (senza tale fotocopia la dichiarazione non ha valore). In fede. Data ................ Firma non autenticata