Fac-simile della domanda di ammissione all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico quinquennale di direttore dell'unita'
operativa complessa di sistemi di valutazione afferente all'area
sistemi di valutazione e controllo interno aziendale - area di
sanita' pubblica - disciplina organizzazione dei servizi sanitari di
base.
Al direttore generale dell'azienda
USL Roma/E
Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il ................... e
residente in via ......................n. .....
C.A.P. ................... citta' (prov. .....), chiede di essere
ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico
quinquennale di direttore dell'Unita' operativa complessa di sistemi
di valutazione afferente all'area sistemi di valutazione e controllo
interno aziendale - Area di sanita' pubblica - Disciplina
organizzazione dei servizi sanitari di base indetto da codesta
Azienda e pertanto dichiara sotto la propria responsabilita',
consapevole della responsabilita' penale cui puo' incorrere in caso
di dichiarazione mendace e di falsita' in atti (articoli 483/495 e
496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
di essere cittadino italiano (o di uno Stato dell'Unione
europea) (1);
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2) e
di godere dei diritti civili e politici (6) ;
di non aver riportato condanne penali (3);
di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito il .................. presso ;
di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei medici della
provincia di ;
di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
anzianita' di servizio di ;
specializzazione in ;
di essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini) (4);
(dichiarare eventuali servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporti di lavoro) (5).
Alla presente unisce:
curriculum datato e firmato;
elenco in triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove in semplice fotocopia, sono dichiarati, sotto la propria
responsabilita' ex decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, conformi agli originali;
documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge n. 675/96, l'Azienda USL RM/E al trattamento di tutti i dati
personali forniti con la presente istanza e formati successivamente
nell'ambito dello svolgimento dell'avviso e nell'eventuale
instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse
nell'art. 4.
Data .........
Firma (non autenticata) ..............
Dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il quale si
desidera ricevere la corrispondenza relativa all'espletamento
dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
Legenda:
(1) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana;
(2) Ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali;
(3) Ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale;
(4) I candidati che non hanno prestato servizio militare
preciseranno la foro posizione nei riguardi di detto obbligo;
(5) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza dei
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato);
(6) se cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di
provenienza.
AVVERTENZE:
I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia autenticata.
In caso di presentazione di fotocopie non autenticate, occorre
dichiararne la conformita' agli originali nel contesto della domanda,
come indicato nel fac-simile, ovvero utilizzando l'unito modello di
dichiarazione sostitutiva di certificazione, oppure scrivendo in
calce a ciascuna fotocopia, la seguente dichiarazione datata e
firmata: Il sottoscritto (cognome e nome), nato a il
....................... dichiara sotto la propria responsabilita', ai
sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, che la
presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 ex decreto del Presidente della Repubblica 445/2000)
o
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 ex decreto del Presidente della Repubblica 445/2000)
Il sottoscritto nato a il residente a (prov..........) via
consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R 28 dicembre
2000, n. 445 sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazione mendace e di falsita' in atti (articoli 483,
495 e 496 dei codice penale) e sulla decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere, e sotto la propria personale
responsabilita',
Dichiara:
........................................
(in caso di insufficiente spazio a disposizione continuare
l'elencazione su un foglio allegato specificando che trattasi di
integrazione della dichiarazione)
Altre dichiarazioni :
........................................
........................................
Data ...............
Il dichiarante
(firma per esteso e leggibile)
..................................................