Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice Al signor direttore generale Azienda ospedaliera «San Gerardo» - Monza Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore della u.o. di radiodiagnostica del p.o. San Gerardo, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 79 del 30 ottobre 2004. A tal fine dichiara: cognomenome data di nascita luogo di nascita recapito cui indirizzare le comunicazioni relative al presente concorso: via n. ............. localitac.a.p................ comune prov..............telefono titolo di studioconseguito in data votopresso specializzazioneconseguita in data votopresso iscrizione all'albo dell'ordine dei medici della provincia di anzianita' di servizio di anni................ di cui per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano di essere cittadino italiano; ovvero di avere la seguente cittadinanza; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi; di non aver riportato, ne di avere in corso condanne penali; ovvero (specificare le condanne penali e i procedimenti penali pendenti) di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro) di aver prestato i seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni: p.a. periodo posizione funzionale/qualifica con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dalalper i seguenti motivi:; di non essere / essere stato destituito o dispensato ovvero licenziato da una pubblica amministrazione; di allegare la ricevuta del versamento del contributo di partecipazione all'avviso. Per i cittadini dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza ovvero (specificare i motivi in caso negativo) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, attesta che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Data, ................... Firma ............................. Documenti da allegare alla domanda: diploma di specializzazione; iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; documentazione relativa all'anzianita' di servizio; curriculum formativo e professionale, redatto in carta semplice, datato, firmato e debitamente documentato; originale ricevuta di versamento del contributo di ammissione all'avviso.