Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice

                                  Al    signor   direttore   generale
                                  Azienda ospedaliera «San Gerardo» -
                                  Monza

    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
il  conferimento  di incarico quinquennale di direttore della u.o. di
radiodiagnostica  del  p.o.  San  Gerardo,  pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 79 del 30 ottobre 2004.
    A tal fine dichiara:
      cognomenome  data  di  nascita  luogo  di  nascita recapito cui
indirizzare  le  comunicazioni  relative  al  presente  concorso: via
n. .............         localitac.a.p................         comune
prov..............telefono
titolo      di      studioconseguito      in      data     votopresso
specializzazioneconseguita  in  data  votopresso  iscrizione all'albo
dell'ordine  dei  medici della provincia di anzianita' di servizio di
anni................ di cui
per  i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di
studio italiano
    di  essere  cittadino  italiano;  ovvero  di  avere  la  seguente
cittadinanza;
    di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi;
    di non aver riportato, ne di avere in corso condanne penali;
ovvero  (specificare  le  condanne  penali  e  i  procedimenti penali
pendenti)
    di   essere  nella  seguente  posizione  riguardo  agli  obblighi
militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro)
    di    aver   prestato   i   seguenti   servizi   (da   descrivere
dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni:
      p.a.  periodo  posizione  funzionale/qualifica  con rapporto di
lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale
    di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
      dalalper i seguenti motivi:;
    di  non  essere  /  essere  stato  destituito o dispensato ovvero
licenziato da una pubblica amministrazione;
    di   allegare  la  ricevuta  del  versamento  del  contributo  di
partecipazione all'avviso.
    Per i cittadini dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti  civili  e  politici  nello  Stato  di
appartenenza ovvero (specificare i motivi in caso negativo)
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il  sottoscritto,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
      Data, ...................
                                  Firma .............................
    Documenti da allegare alla domanda:
      diploma di specializzazione;
      iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando;
      documentazione relativa all'anzianita' di servizio;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice, datato, firmato e debitamente documentato;
      originale  ricevuta  di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.