Allegato DOMANDA DI AMMISSIONE AI CONCORSI DI DOTTORATO DI RICERCA XX CICLO - ANNO ACCADEMICO 2004/2005 Al magnifico rettore del Politecnico di Bari Area dei Servizi agli Studenti via Amendola, 126/B - 70126 Bari Il/La sottoscritto/a nato/a a (.........) il codice fiscale residente a (........) in via n. ..... c.a.p. ......... telefono ....../.................... cell. recapito eletto agli effetti del concorso: citta' (prov. .......) via c.a.p. ............ tel. cell. e-mail ................ Chiede di partecipare al concorso per l'ammissione al dottorato di ricerca in - XX ciclo. Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dal testo unico n. 445/2000, e consapevole delle pene stabilite dall'art. 496 del codice penale per le false dichiarazioni, Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere nat... a il ; b) di essere residente a via n. .......; c) di essere cittadin... ; d) di essere in possesso del diploma di laurea/laurea specialistica in conseguito il , presso con il voto di ......................................numero di matricola ....ovvero di impegnarsi a conseguire entro il giorno precedente la data della prima prova il diploma di laurea in presso numero di matricola ; e) di non essere iscritt... ad altro corso universitario; f) di essere/non essere in possesso del provvedimento di equipollenza (riservato agli stranieri); g) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di dottorato di ricerca secondo le modalita' che saranno fissate dal Collegio dei docenti; h) di conoscere, oltre alla lingua inglese, le seguenti lingue straniere ; i) di non aver usufruito in precedenza di altre borse di studio (anche per un solo anno) per un corso di dottorato; l) di impegnarsi a non godere contemporaneamente di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite, ad eccezione di quelle concesse da istituzioni nazionali o estere utili ad integrare, con soggiorni all'estero, l'attivita' di ricerca del dottorato; m) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito; n) ove risultasse vincitore del presente concorso, di impegnarsi a non percepire nel periodo di fruizione della borsa di un reddito personale complessivo annuo lordo di importo superiore a euro 7.746,85 con esclusione di quelli aventi natura occasionale o derivanti da servizio militare di leva; o) ove risultasse vincitore del presente concorso, di presentare il certificato di laurea ovvero una dichiarazione sostitutiva di certificazione sottoscritta dal candidato. Inoltre, allega alla presente domanda i seguenti documenti: I. curriculum vitae debitamente sottoscritto; II. ricevuta del versamento del contributo per l'ammissione al concorso pari a euro 25,82; III. eventuale certificato di conoscenza della lingua inglese (specificare quale); IV. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validita'. Il sottoscritto dichiara, inoltre, di dare il proprio consenso per l'uso, la comunicazione e la diffusione dei propri dati personali esclusivamente per i trattamenti relativi all'espletamento delle procedure concorsuali; di essere a conoscenza che il Politecnico di Bari verifichera' la veridicita' di quanto dichiarato e che in caso di dichiarazioni false o inesatte, ferme restando le responsabilita' penali, decadra' dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato. Luogo e data ................................. Firma ......................................... N.B.: I candidati che possiedono il titolo di studio specifico conseguito presso universita' straniere che non sia stato gia' dichiarato equipollente alla laurea devono farne espressa richiesta nella domanda di partecipazione al concorso e allegare tutti i documenti utili a consentire la dichiarazione di equipollenza del titolo accademico posseduto (certificato di laurea con esami e votazioni e dichiarazione di valore, tradotti e legalizzati dalle competenti rappresentanze italiane all'estero, secondo la normativa vigente in materia di ammissione degli studenti stranieri ai corsi di laurea delle universita' italiane), ai soli fini di partecipazione al presente concorso. I candidati portatori di handicap, ai sensi dell'art. 20 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e successive modificazioni ed integrazioni, devono specificare, in relazione al proprio handicap, l'ausilio necessario nonche' l'eventuale necessita' di tempi aggiuntivi per l'espletamento delle prove d'esame.