Fac-simile di domanda

Al  Direttore generale dell'Azienda USL n. 8 - Servizio del personale
- via Lo Frasso, 11 - 09127 Cagliari

    ...l...  sottoscritt...  ,  nat... a (Prov. ) il , residente in ,
(CAP  ),  via  ,  n.  e domiciliat... per la procedura concorsuale in
(CAP ............., via Tel. ................
chiede  di  essere  ammess...  a  partecipare  alla  selezione per il
conferimento  di  un  incarico  settennale  di  dirigente  medico  di
cardiologia  -  responsabile  di  struttura complessa da destinare al
P.O. microcitemico.
    A tal fine dichiara:
      di essere cittadino italiano, ovvero ;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di
......................... ovvero ;
      di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
      di  trovarsi  rispetto  agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione ;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di ;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ;
      di essere in possesso della specializzazione in ;
      di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ;
      di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio;
      di   non  essere  stato  destituito,  dispensato  o  dichiarato
decaduto   dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni  ovvero
(specificare) ..................................................;
      di  aver  ovvero  non  aver  prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni  (specificare  ed  indicare  le  eventuali  cause  di
risoluzione);
      ai  sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare il
consenso  affinche'  i  propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto   di  comunicazione  a  terzi  al  fine  di  provvedere  agli
adempimenti di obblighi di legge.
    Le  comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al
domicilio  sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere
le successive eventuali variazioni di recapito.
      Data
                                                                Firma

    Si allegano:
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati;
      originale della ricevuta attestante il versamento di Euro 3,87.

FAC-SIMILE  DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  ATTO NOTORIO (art. 47 del
                         D.P.R. n. 445/2000)

    ...l...  sottoscritt...  nat...  a  il  consapevole,  ai sensi di
quanto   disposto  dall'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000  delle  sanzioni  penali  di  cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue:
      Data,

Firma del sottoscrittore

    (Ai   sensi   dell'art. 38   del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore).