Allegato A

           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
         (Artt. 19 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La  sottoscritto/a  nato/a  il  a  a conoscenza delle norme penali
previste  dall'art. 76  del  decreto  del Presidente della Repubblica
445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci
Dichiara  che  le  copie fotostatiche dei sottosegnati documenti sono
conformi agli originali:
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    Allegati n. .............
      Data .......

            Fatto, letto e sottoscritto il/la dichiarante
        ....................................................

     A.S.S. n. 2 «Isontina» - via Fatebenefratelli, 34 - Gorizia

Visto,  si  attesta  che la firma del/della sig. nato/a il a e' stata
apposta  alla  presenza  del  sottoscritto  oggi  in  Gorizia, previo
accertamento della Sua identita' personale mediante n. rilasciata dal
di         ...................................         in        data
............................
il                       funzionario                      ricevente
                          ...........................................