Allegato
                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  per   i   servizi   sanitari   n. 2
                                  «Isontina»  - via Fatebenefratelli,
                                  34 - 34170 Gorizia

    Il/la sottoscritto/a

                               Chiede

    di  essere  ammesso/a  a  partecipare  all'avviso pubblico per il
conferimento dell'incarico di
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      di essere nato/a a il
      di  essere residente a c.a.p. ................... via/piazza n.
.,..... telefono .....................................;
      di essere cittadino/a italiano/a o equivalente;
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se
cittadino italiano) (1)
      di   non   aver   riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti penali in corso (2)
      di   essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio  e
professionali:
      di essere iscritto all'albo professionale (ove richiesto) ;
      di  trovarsi  nelle  seguenti condizioni rispetto agli obblighi
militari: ;
      di  aver  prestato  i  seguenti servizi: (gli eventuali servizi
presso  pubbliche  amministrazioni  e  le  cause  di  risoluzione dei
precedenti rapporti d'impiego);
      di  aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per
i cittadini degli Stati membri dell'U.E.);
      di  dare  il consenso al trattamento dei dati personali ai fini
della legge n. 675/1996;
      di eleggere domicilio agli effetti del concorso in
      Data .............
                                                        Firma .......
    (1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione.
    (2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.