Allegato Al Direttore generale dell'Azienda per i servizi sanitari n. 2 «Isontina» - via Fatebenefratelli, 34 - 34170 Gorizia Il/la sottoscritto/a Chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico di Dichiara sotto la propria responsabilita': di essere nato/a a il di essere residente a c.a.p. ................... via/piazza n. .,..... telefono .....................................; di essere cittadino/a italiano/a o equivalente; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (se cittadino italiano) (1) di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (2) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e professionali: di essere iscritto all'albo professionale (ove richiesto) ; di trovarsi nelle seguenti condizioni rispetto agli obblighi militari: ; di aver prestato i seguenti servizi: (gli eventuali servizi presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione dei precedenti rapporti d'impiego); di aver un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini degli Stati membri dell'U.E.); di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai fini della legge n. 675/1996; di eleggere domicilio agli effetti del concorso in Data ............. Firma ....... (1) Indicare eventualmente i motivi della mancata iscrizione. (2) Dichiarare le eventuali condanne penali riportate.