Fac-simile della domanda di ammissione all'avviso pubblico
Al direttore generale dell'azienda USL Roma/E - Borgo S. Spirito, 3 -
00193 Roma
Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il .....................
e residente in via n. ........ c.a.p. .............. citta' (prov.
...........) chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico quinquennale di direttore dell'U.O.C.
assistenza socio-sanitaria integrata - Disciplina di organizzazione
dei servizi sanitari di base (medici) ovvero di psicologia o
psicoterapia (psicologi), indetto da codesta azienda e pertanto
dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole della
responsabilita' penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazione
mendace e di falsita' in atti (artt. 483/495 e 496 c.p.) e sulla
decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
di essere cittadino italiano (o di uno Stato dell'Unione
europea) (1);
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (2) e
di godere dei diritti civili e politici (6) ;
di non aver riportato condanne penali (3);
di essere in possesso del diploma di laurea in medicina ovvero
in psicologia conseguito il ............. presso ;
di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di ......................;
di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
anzianita' di servizio di .............................;
specializzazione in conseguita il ............. presso ;
di essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini) (4);
(dichiarare eventuali servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporti di lavoro) (5).
Alla presente unisce:
curriculum datato e firmato;
elenco in triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove in semplice fotocopia, sono dichiarati, sotto la propria
responsabilita' ex decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000, conformi agli originali;
documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi del d.lgs. n.
196/2003, l'azienda USL RM/E al trattamento di tutti i dati personali
forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito
dello svolgimento dell'avviso e nell'eventuale instaurazione del
rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'art. 4.
Data
Firma (non autenticata)
Dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il quale si
desidera ricevere la corrispondenza relativa all'espletamento
dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
(1) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana.
(2) Ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali.
(3) Ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale.
(4) I candidati che non hanno prestato servizio militare
preciseranno la loro posizione nei riguardi di detto obbligo.
(5) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza dei
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
(6) Se cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di
provenienza.
Avvertenze
I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia autenticata.
In caso di presentazione di fotocopie non autenticate, occorre
dichiararne la conformita' agli originali nel contesto della domanda,
come indicato nel fac-simile, ovvero utilizzando l'unito modello di
dichiarazione sostitutiva di certificazione, oppure scrivendo in
calce a ciascuna fotocopia, la seguente dichiarazione datata e
firmata: Il sottoscritto (cognome e nome) , nato a il ............
dichiara sotto la propria responsabilita', ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, che la presente fotocopia e'
conforme all'originale in suo possesso.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46, ex decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) o
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47, ex decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il sottoscritto nato a il ............... residente a (prov.
......), via , consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazione mendace e di falsita' in atti (artt. 483, 495 e 496 del
codice penale) e sulla decadenza dei benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non
veritiere, e sotto la propria personale responsabilita',
Dichiara:
(in caso di insufficiente spazio a disposizione continuare
l'elencazione su un foglio allegato specificando che trattasi di
integrazione della dichiarazione)
altre dichiarazioni :
Data
Il dichiarante (firma per esteso e leggibile)