Allegato 1

Fac-Simile di domanda (da compilarsi su carta semplice)

Al Direttore Generale - Azienda U.S.L. RM/A - Via Ariosto 3/9 - 00185
Roma

    ..l..sottoscritt..
................................................. (le donne coniugate
devono  indicare  il  cognome  da  nubile, quindi il nome seguito dal
cognome   del  marito)  chiede  di  essere  ammess...  a  partecipare
all'avviso  pubblico,  pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. .......
del  .....  ........  per  il  conferimento  di  un  incarico a tempo
determinato  con  rapporto di lavoro a tempo determinato di Direttore
della  struttura  complessa  U.O.  Direzione  Sanitaria dell'Ospedale
Nuovo  Regina Margherita, area Sanita' Pubblica, disciplina Direzione
Medica  di  Presidio  Ospedaliero.  A  tal  fine  dichiara,  ai sensi
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
consapevole  delle  responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n.  445/2000, in caso di
dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nat.. a ................................ il ;
      2) di essere residente in ..................... Via/Piazza ;
      3) di essere cittadino................................;
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
......................   (oppure  di  non  essere  iscritt..  per  il
seguente motivo ...............................................);
      5)  di  non  avere  riportato  condanne  penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali) ;
      6) di essere in possesso del Diploma di laurea in ;
      7) conseguito presso l'Universita' di .............. in data ;
      8)    di    essere    iscritto   all'Albo   professionale   dei
................ della provincia di ....................;
      9)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di ................... in data ;
      10)  di  essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
............... maturata:
        presso  (Ente  con  relativo  indirizzo):          posizione:
...................................                       disciplina:
..............................................
      11) di aver cessato precedenti rapporti di pubblico impiego per
le seguenti cause ..................................;
      12)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei riguardi degli
obblighi militari ..................................;
      13)  di  eleggere  domicilio  agli  effetti del concorso in via
.......................   n. ...........  c.a.p.  ...................
Telefono..  riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale
variazione  dello stesso all'Azienda U.S.L. RM/A - U.O. Concorsi, via
Ariosto, 3/9 - 00185 Roma.
      Data....................
                        Firma del candidato........................
    Il  sottoscritto  autorizza,  infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge  n. 675/1996  l'Azienda  U.S.L.  RM/A al trattamento di tutti i
dati   personali   forniti   con   la   presente  istanza  e  formati
successivamente   nell'ambito   dello   svolgimento  del  concorso  e
nell'eventuale  instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita'
espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo
«Trattamento dati personali».