Allegato 1 Fac-Simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al Direttore Generale - Azienda U.S.L. RM/A - Via Ariosto 3/9 - 00185 Roma ..l..sottoscritt.. ................................................. (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ....... del ..... ........ per il conferimento di un incarico a tempo determinato con rapporto di lavoro a tempo determinato di Direttore della struttura complessa U.O. Direzione Sanitaria dell'Ospedale Nuovo Regina Margherita, area Sanita' Pubblica, disciplina Direzione Medica di Presidio Ospedaliero. A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat.. a ................................ il ; 2) di essere residente in ..................... Via/Piazza ; 3) di essere cittadino................................; 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ...................... (oppure di non essere iscritt.. per il seguente motivo ...............................................); 5) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali) ; 6) di essere in possesso del Diploma di laurea in ; 7) conseguito presso l'Universita' di .............. in data ; 8) di essere iscritto all'Albo professionale dei ................ della provincia di ....................; 9) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di ................... in data ; 10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni ............... maturata: presso (Ente con relativo indirizzo): posizione: ................................... disciplina: .............................................. 11) di aver cessato precedenti rapporti di pubblico impiego per le seguenti cause ..................................; 12) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ..................................; 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in via ....................... n. ........... c.a.p. ................... Telefono.. riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda U.S.L. RM/A - U.O. Concorsi, via Ariosto, 3/9 - 00185 Roma. Data.................... Firma del candidato........................ Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi dell'art. 11 della legge n. 675/1996 l'Azienda U.S.L. RM/A al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo «Trattamento dati personali».