Allegato 3

     FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'

          (art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)

    Io      sottoscritto     .......................,     nato     il
....................   a   ,   e   residente  in  via  n. ..........,
consapevole delle responsabilita' penali cui posso andare incontro in
caso   di   dichiarazioni   mendaci,  ai  sensi  e  per  gli  effetti
dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
dichiaro quanto segue
      Data ........................
                   Firma del sottoscrittore........................
    (Ai   sensi   dell'art. 38   del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore in corso di validita).