Fac-simile decreto-legge domanda
Alla Comunita montana dell'Elba e
Capraia - Viale A. Manzoni n. 13/a -
57037 Portoferraio (Livorno)
Il/La sottoscritto/a ............... nato/a il ............... a
.............. (prov. ....................), residente a ...........
(prov. ....................), c.a.p. ..............................,
via ....................
CHIEDE
Di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico, per
titoli ed esami, ad un posto di funzionario ammnistrativo - vice
segretario - categoria D3.
A tal fine, consapevole della responsabilita' penale cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci sulla base
dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, dichiara:
di essere cittadino/a ................... (1);
di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana (2);
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
........................ (3);
di non avere riportato condanne penali o altre misure che
escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi
presso le pubbliche amministrazioni; di non essere stato/a
destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica
amministrazione per persistente insufficiente rendimento; di non
essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un pubblico impiego per
aver conseguito lo stesso mediante la produzione di documenti falsi o
viziati da invalidita' non sanabile (ai sensi dell'art. 127, primo
comma, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica
10 gennaio 1957, n. 3);
di essere in posizione regolare nei confronti dell'obbligo di
leva (4) (Distretto militare di ....................... (5);
di essere in possesso del diploma di laurea in ...............
conseguito presso la facolta' .................. (6) nell'anno
accademico ............... con la votazione di ...............;
di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di punteggio: ........................... (7);
di scegliere la lingua ................ (8) in cui sostenere la
prova;
di essere in possesso dell'idoneita' fisica alle mansioni da
svolgere.
Il/La sottoscritto/a chiede inoltre la valutazione dei seguenti i
titoli di servizio ......................... (9).
Il/La sottoscritto/a chiede inoltre la valutazione dei seguenti
titoli culturali o vari .....................(10).
Il/La sottoscritto/a, avendone diritto ai sensi dell'art. 20
della legge 5 febbraio 1992, n. 104, dichiara di avere necessita' di
svolgere le prove di esame con .................... (11). A tale
scopo allega la relativa certificazione medica (12).
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda curriculum
formativo o professionale.
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda l'attestazione
originale comprovante l'avvenuto pagamento della tassa di concorso.
Il/La sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione relativa al
presente concorso venga trasmessa al seguente indirizzo:
........................ (13).
Il/La sottoscritto/a autorizza l'amministrazione al trattamento
dei dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675,
finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della procedura
selettiva.
Data ................
Firma ................
1) indicare se italiano/a o di altro paese della Comunita'
europea, specificando quale;
2) solo per i cittadini non italiani;
3) anche i cittadini non italiani devono indicare il comune nel
quale risultano iscritti;
4) solo per i cittadini di sesso maschile;
5) deve essere indicato il distretto militare competente al
rilascio del foglio matricolare;
6) indicare con precisione nome e sede dell'universita';
7) indicare uno dei titoli dipreferenza di cui all'art. 10 del
bando; omettere la dichiarazione in caso negativo;
8) indicare la lingua straniera prescelta tra inglese, francese e
tedesco;
9) indicare dettagliatamente il servizio prestato presso
pubbliche amministrazioni, con la specificazione del tipo di rapporto
lavorativo, del profilo professionale e del periodo di servizio;
omettere la dichiarazione in caso negativo;
10) indicare dettagliatamente tutti quei titoli culturali o vari
ritenuti utili ai fini della formazione della graduatoria di merito;
11) Il candidato deve specificare gli eventuali tipi di ausilio
e/o tempi aggiuntivi sulla base della certificazione medica;
12) omettere l'intera dichiarazione in caso negativo;
13) indicare l'indirizzo completo di c.a.p. e recapito
telefonico.