Allegato
Al direttore generale dell'azienda
U.S.L. n. 8 - Via Fonte Veneziana -
52100 Arezzo
Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso pubblico per
il conferimento di un incarico di dirigente medico direttore di
struttura complessa di
Il sottoscritto , in riferimento all'avviso di cui all'oggetto,
con la presente chiede di partecipare all'avviso stesso. A tale
scopo, sotto la sua responsabilita', dichiara di:
a) essere nato il ................ a ed essere residente a ;
b) * | | essere cittadino italiano,
| | equiparato cittadino italiano in base alle leggi
vigenti,
| | cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
c) *| | essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ,
| | non essere iscritto nelle liste elettorali per il
seguente motivo ,
| | essere stato cancellato dalle liste elettorali per il
seguente motivo ;
d) * | | non aver riportato condanne penali,
| | aver riportato le seguenti condanne penali ;
e) * | | non avere procedimenti penali in corso,
| | avere procedimenti penali in corso ;
f) aver conseguito il diploma di laurea in , presso
l'Universita' di , in data .......................;
g) aver conseguito il diploma di specializzazione in presso
l'Universita' di in data .......................;
h) di essere iscritto all'ordine professionale dei dal
............... al .................. numero di posizione ;
i) * | | avere assolto gli obblighi militari,
| | non aver assolto gli obblighi militari
(dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile);
l) * | | di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione
del presente avviso, in qualita' di nella disciplina dal ............
al ............. con rapporto di lavoro a tempo presso ;
l) * | | di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in
conseguita il ..............,
| | non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente tel. .................
Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1) eventuali certificazioni o dichiarazioni sostitutive
relative ai requisiti di ammissione o ritenute utili ai fini della
valutazione di merito;
2) curriculum;
3) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati;
4) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
Data,
Firma leggibile
(*) Mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
(da utilizzare, ad esempio, per l'autocertificazione
di titoli di studio, di specializzazioni, corsi, convegni,
seminari, stato di famiglia e appartenenza ad ordini professionali)
Il sottoscritto nato a il ................. residente in
Dichiara
ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, i seguenti stati, fatti e
qualita' personali (specificando con esattezza tutti gli elementi ed
i dati necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale):
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, applicabili in caso di
falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data, ...............................
Firma .....................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA'
(Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto nato a il ................. residente in
Dichiara
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, i seguenti stati, fatti e
qualita' personali (specificando con esattezza tutti gli elementi ed
i dati necessari per la valutabilita' ai fini dell'ammissione e della
graduatoria finale):
Allega al tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, applicabili in caso di
falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data,
Firma