Fac-simile della domanda
di partecipazione al concorso

                                  Al  sig. direttore generale Azienda
                                  U.S.L.  TA/1  -  Area  gestione del
                                  Personale     U.O.    Concorsi    e
                                  assunzioni - Viale Virgilio n. 31 -
                                  74100 Taranto

...l... sottoscritt...

                               CHIEDE

di  essere  ammess...  a  partecipare all'avviso pubblico, pubblicato
nella   Gazzetta   Ufficiale  n.  5  del  18  gennaio  2005,  per  il
conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico direttore
di struttura complessa - disciplina di del/dei seguent... presidi
    All'uopo ...l... sottoscritt... dichiara:
      1.         di         essere         nat...         a        il
........./.........../....................;
      2. di essere residente in alla via ;
      3. di essere cittadin... italian...;
      4.  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
........... ;
      5. di non aver riportato condanne penali;
      6.  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli di studio e
specializzazioni:
        a)              conseguito              presso             il
........./.........../....................;
        b)              conseguito              presso             il
........./.........../....................;
      7.  di  trovarsi  nella  seguente condizioni nei riguardi degli
obblighi di leva: ;
      8. di essere iscritto all'albo professionele della provincia di
..... ;
      9. di aver prestato, presso pubbiche amministrazioni, i servizi
di  cui  alla  allegata documentazione, e che la causa di risoluzione
degli   stessi   non   e'  stata  determinata  dal  destituzione  per
persistente  insufficiente  rendimento,  ovvero  per presentazione di
falsa documentazione;
      11.  di  aver  diritto  a  preferenza,  a parita' di merito, in
quanto ;
    ...l... sottoscritt... chede, inoltre, che tutte le comunicazioni
inerente al concorso vengano inviate al seguente indirizzo:
      via   CAP   ............   citta'   Prov.   ............   Tel.
................./.................................;
                                          Firma .....................