Allegato 1
Schema di domanda
Autorita' per le garanzie nelle
comunicazioni
Servizio risorse umane e del
personale
Ufficio gestione del personale
Centro Direzionale, isola B5
80143 Napoli
Il/La sottoscritto/a
....................................................................
(cognome)
....................................................................
(nome)
nato/a a
....................................................................
(luogo di nascita per esteso; sigla provincia o Stato estero)
il ....../....../....../
(gg.) (mm) (aaaa)
residente in
..........................................................
(indicare soltanto il Comune di residenza e la sigla della
provincia)
- Chiede di partecipare ......................................presso
la sede di Napoli dell'Autorita' per le garanzie nelle comunica-
zioni e dichiara di voler ricevere tutta la relativa corrisponden-
za all'indirizzo seguente (impegnandosi a comunicare per tempo
qualsiasi eventuale variazione):
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(Via/Piazza/num. civico/cod. postale - localita' - Comune - sigla
provincia o Stato estero)
- indica come ulteriori recapiti (telefono; fax; cellulare; casella
elettronica):
.............................................................
(precisare se installati nell'abitazione o presso il luogo di
lavoro)
- sceglie per il colloquio la lingua: inglese [ ] francese [ ]
Al fine di partecipare alla selezione, dichiara sotto la propria re-
sponsabilita':
- di essere cittadino italiano, ovvero di altro Stato membro
dell'Unione europea, ai sensi del decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri del 7 febbraio 1994, n. 174 [ ]
- di essere iscritti nelle liste elettorali del comune di ......
- di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti
motivi ...........................................................
..................................................................
- di essere fisicamente idoneo all'impiego [ ]
- di essere in possesso del diploma conclusivo di corso di studio
di istruzione secondaria:
....................................................................
....................................................................
(specificare: titolo posseduto, nome e sede dell'istituto che lo ha
rilasciato; se trattasi di titolo previsto da ordinamento universi-
tario estero allegare il provvedimento che ne stabilisce l'equipol-
lenza;
conseguito in data: con il punteggio:
......./....../....../ ..............................
(gg) (mm) (aaaa) (precisare: scala valutazione,
eventuale lode)
- di non avere riportato condanne penali passate in giudicato
e subite per reati conseguenti a comportamenti ritenuti in-
compatibili con le funzioni da espletare nell'Autorita'. [ ]
- di aver procedimenti penali a carico ......................
........................................................... [ ]
...........................................................
indicare gli estremi del provvedimento di condanna o di ap-
plicazione dell'amnistia, del condono, dell'indulto o del
perdono giudiziale e il titolo del reato
- di aver riportato condanne penali ...........................
.............................................................
............................................................. [ ]
indicare gli estremi del procedimento ed il titolo del reato
- di aver adempiuto agli obblighi militari [ ]
- di essere non esclusi dall'elettorato attivo [ ]
- di non essere stato destituito, dispensato per persistente
insufficiente rendimento o dichiarati decaduti dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per aver conseguito
l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' insanabile o comunque, con mezzi fraudolenti. [ ]
- di essere in possesso di uno dei requisiti
di cui all'art. 2, comma 1, lettera e), n. 1) [ ]
di cui all'art. 2, comma 1, lettera e), n. 2) [ ]
di cui all'art. 2, comma 1, lettera e), n. 3) [ ]
Il/la Sottoscritto/a dichiara di aver maturato, successivamente alla
laurea, le seguenti esperienze:
1)- ..............................................................
..............................................................
..............................................................
data inizio ....../....../...... data fine ....../....../......
(gg.) (mm) (aaaa) (gg) (mm) (aaaa)
2)- ..............................................................
..............................................................
..............................................................
data inizio ....../....../...... data fine ....../....../......
(gg.) (mm) (aaaa) (gg) (mm) (aaaa)
3)- ..............................................................
..............................................................
..............................................................
data inizio ....../....../...... data fine ....../....../......
(gg.) (mm) (aaaa) (gg) (mm) (aaaa)
4)- ..............................................................
..............................................................
..............................................................
data inizio ....../....../...... data fine ....../....../......
(gg.) (mm) (aaaa) (gg) (mm) (aaaa)
Specificare se impiego pubblico o privato, con precisazione della
carriera o categoria e del livello di inquadramento. Specificare la
denominazione, la sede ed il settore di competenza degli enti o
imprese o studi professionali presso i quali l'attivita' o il
servizio sono stati svolti.
Ai fini del calcolo dell'esperienza qualificata post diploma nel
caso in cui siano state svolte piu' attivita' ed esperienze, anche in
contesti lavorativi diversi, i relativi periodi potranno essere
cumulati; tuttavia, qualora piu' attivita' siano state svolte
contemporaneamente, si terra' conto, ai fini del cumulo dei periodi,
di una sola di esse. Salvo quanto precisato successivamente, le
attivita' di tirocinio e praticantato saranno utilmente considerate
solo se svolte, per un periodo di almeno quattro mesi, presso
istituzioni e/o societa' qualificate ovvero istituzioni pubbliche
nazionali o comunitarie che svolgono attivita' di interesse per
l'Autorita'. Ai fini del possesso dei requisiti di ammissione e della
valutazione dei titoli, l'appartenenza alla carriera direttiva si
intende il formale inquadramento in una posizione funzionale
corrispondente all'area funzionale B dell'ordinamento professionale
del personale del comparto dei Ministri di cui al CCNL stipulato il
16 febbraio 1999.
se gli spazi predisposti fossero insufficienti allegare
ulteriori fotocopie della presente pagina
- Il/la Sottoscritto/a autorizza gli enti privati o le per-
sone fisiche citate nella presente domanda a fornire con-
ferma scritta a seguito di specifica richiesta da parte
dell'Autorita' volta ad accertare le dichiarazioni di cui [ ]
ai punti precedenti.
Il/la Sottoscritto/a dichiara di aver conseguito i seguenti ti-
toli - professionali o di studio, attinenti alle mansioni da svol-
gere, o relativi alla conoscenza di lingue straniere diverse da
quella scelta il colloquio:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(specificare: per titoli di studio, compresi quelli di lingua stra-
niera, denominazione completa del titolo conseguito, nome e sede
dell'istituzione che lo ha rilasciato, date d'inizio e fine corsi,
nonche' di conseguimento del titolo, punteggio riportato e relativa
scala di valutazione; per le abilitazioni professionali, la denomi-
nazione completa e la data del relativo conseguimento; tutte le date
devono esserci espresse con gg/mm/aa)
Il/la Sottoscritto/a dichiara di essere in possesso dei titoli di
preferenza e precedenza:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Il/la Sottoscritto/a dichiara di avere diritto al riconoscimento dei
benefici previsti dall'art. 20 della legge 5 febbraio 1992, 104:
....................................................................
....................................................................
necessita' di tempi aggiuntivi ................................ [ ]
ausili per lo svolgimento delle prove di concorso ............. [ ]
Il/La Sottoscritto/a e' consapevole che quanto dichiarato del pre-
sente modulo di domanda ha valore:
- di dichiarazione sostitutiva di certificazione, in relazione agli
stati, qualita' personali e fatti elencati nell'art. 46 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445;
- di dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta', in relazione a
stati, qualita' personali e fatti che sono di sua diretta cono-
scenza, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
A tale riguardo - in conformita' a quanto previsto dall'art. 38,
comma 3, del citato D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 - ALLEGA UNA
COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN PROPRIO DOCUMENTO DI IDEN-
TITA'.
Il/La Sottoscritto/a e' altresi' consapevole che le dichiarazioni
sostitutive, rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 di-
cembre 2000, n. 445, sono considerate come fatte a pubblico ufficia-
le e che, nelle ipotesi di falsita' in atti e dichiarazione mendace,
si incorre nelle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi
speciali in materia (art. 76 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).
Il/La Sottoscritto/a - ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675
e successive modifiche ed integrazioni - acconsente, infine, al
trattamento dei dati personali forniti nella presente domanda per le
finalita' proprie della selezione.
Si allega curriculum formativo e professionale datato e sottoscritto
con firma autografa;
Data .....................
Firma ........................