Allegato
                       Schema esemplificativo
                               di domanda

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  Ospedaliera     «Umberto    I»    -
                                  Contrada Ferrante - 94100 Enna
                                  .sp,
    Il/la                    sottoscritt.                    ...dott.
.....................................................chiede        di
partecipare  all'avviso indetto da codesta Azienda e pubblicato nella
Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica  italiana  n. ...........  del
..........per  la  copertura di n. ... posto/i di dirigente sanitario
medico                                                     disciplina
.....................................................................
.................  A  tal  fine,  consapevole  delle  sanzioni penali
previste  dall'art. 26,  legge  n. 15/68  e  dagli articoli 1 e 2 del
decreto   del  Presidente  della  Repubblica  n. 403/98  in  caso  di
dichiarazione mendace, dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato a
    il e di risiedere attualmente a in via ..................;
      2) di essere di stato civile ........ (con n. ....figli);
      3)  di  essere  cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle
leggi vigenti o cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali (in
caso negativo indicare i motivi) del comune di ;
      5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli
uomini);
      6)  di  avere/non  avere  riportato  condanne  penali  (in caso
affermativo specificare quali);
      7) di avere/non avere carichi penali pendenti;
      8)  di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio
................;
      9)  di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine  dei  medici di
............. dal ;
      10)  di  avere/non  avere  prestato  servizio  presso pubbliche
amministrazioni  (  in caso affermativo specificare la qualifica, e i
periodi e gli eventuali motivi di cessazione);
      11)  di  non  essere  incorso  nella  destituzione,  dispensa o
decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione.
    Il  sottoscritto  allega  alla presente domanda il certificato di
laurea, il titolo di specializzazione ed il certificato di iscrizione
all'albo  professionale  di  data non anteriore a sei mesi rispetto a
quella   di   scadenza   del   bando;   produce  altresi'  curriculum
professionale ed elenco dei titoli allegati.
    Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati
personali  nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e
dalla  legge  n. 675/1996  e  chiede, inoltre, che ogni comunicazione
relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo:
    dott.
    via n. ......

    (c.a.p. ............) comune (prov. .....) tel.
      (luogo e data)
                              (firma non autenticata) ...............