Allegato Schema esemplificativo di domanda Al Direttore generale dell'Azienda Ospedaliera «Umberto I» - Contrada Ferrante - 94100 Enna .sp, Il/la sottoscritt. ...dott. .....................................................chiede di partecipare all'avviso indetto da codesta Azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ........... del ..........per la copertura di n. ... posto/i di dirigente sanitario medico disciplina ..................................................................... ................. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, legge n. 15/68 e dagli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/98 in caso di dichiarazione mendace, dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato a il e di risiedere attualmente a in via ..................; 2) di essere di stato civile ........ (con n. ....figli); 3) di essere cittadino italiano, o equiparato ai sensi delle leggi vigenti o cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea; 4) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali (in caso negativo indicare i motivi) del comune di ; 5) di aver/non aver assolto gli obblighi militari (solo per gli uomini); 6) di avere/non avere riportato condanne penali (in caso affermativo specificare quali); 7) di avere/non avere carichi penali pendenti; 8) di essere in possesso del seguente titolo di studio ................; 9) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ............. dal ; 10) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ( in caso affermativo specificare la qualifica, e i periodi e gli eventuali motivi di cessazione); 11) di non essere incorso nella destituzione, dispensa o decadenza da precedente impiego presso la pubblica amministrazione. Il sottoscritto allega alla presente domanda il certificato di laurea, il titolo di specializzazione ed il certificato di iscrizione all'albo professionale di data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; produce altresi' curriculum professionale ed elenco dei titoli allegati. Il sottoscritto, infine, autorizza il trattamento dei propri dati personali nei limiti specificati dall'avviso pubblico di selezione e dalla legge n. 675/1996 e chiede, inoltre, che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: dott. via n. ...... (c.a.p. ............) comune (prov. .....) tel. (luogo e data) (firma non autenticata) ...............