Fac simile di domanda da redigersi in carta semplice.

                              Al  Direttore  generale  della  Azienda
                              ospedaliera    Ospedale    Civile    di
                              Vimercate, via Mazzini, 1 20033 Desio

    Il  sottoscritto  ........................... nato a ............
il ..............e residente in via ..................
    Chiede  di essere ammesso a partecipare al pubblico avviso per il
conferimento   di   incarico   quinquennale   per   la  copertura  di
n. ..........post.  ..........di .............................indetto
con  deliberazione  n. ...........del  ............ Dichiara sotto la
propria responsabilita':
      1)  di essere nato a ..... il ....., di essere residente a.....
via .................;
      2)  di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero
della cittadinanza di uno degli Stati membri dell'Unione europea);
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune
di.......... ;
      4)   di   non  aver  riportato  condanne  penali  ne'  di  aver
procedimenti  penali  in  corso, ovvero di aver riportato le seguenti
condanne penali............................. ;
      5)  di  essere  in  possesso dei requisiti generali e specifici
richiesti dal bando;
      6)  di  essere  iscritto  all'Ordine dei medici della provincia
di...........;
      7)  di  avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari .................................... ;
      8)  di  aver prestato servizio presso Pubbliche amministrazioni
come   segue:   dal  ...........  al  .............  in  qualita'  di
.............   presso   .............   e  che  la  risoluzione  dei
precedenti   rapporti  e'  stata  determinata  dalle  seguenti  cause
........................;
      9)  di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      10)  di  aver preso visione del relativo bando di concorso e di
sottostare  a  tutte  le  condizioni  in esso stabilite ed alle norme
tutte  di  legge  dei  regolamenti  interni  ed  eventuali successive
modifiche   degli  stessi.  Chiede  inoltre  che  ogni  comunicazione
relativa al presente concorso gli venga fatta al seguente indirizzo:
....................................................

    Telefono

    Data ...................

                                             Firma...................