Allegato
Il testo del presente avviso e' stato pubblicato anche nel
Bollettino ufficiale della regione Lombardia n. 12 - serie inserzioni
concorsi - del 23 marzo 2005.
(Fac-simile da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non autenticata;
per ogni posto bandito deve essere compilata
separata domanda di partecipazione)
Domanda per la partecipazione all'avviso pubblico per un incarico
quinquennale di direttore medico - area di sanita' pubblica -
disciplina: organizzazione dei servizi sanitari di base del/della
(riportare esattamente il posto come descritto nel Bando):
Al direttore generale A.S.L. di Brescia
- Servizio risorse umane - viale Duca
degli Abruzzi n. 15 - 5124 Brescia
Il/la sottoscritto/a nato/a a
................................................. (prov. di) il
.............................. con residenza nel comune di
cap................... via ........................ n.
................ tel. codice fiscale
......................................... presa visione del relativo
avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
n. ............... del ...................................
chiede
di essere ammessola alla selezione per il conferimento di un incarico
quinquennale di direttore medico - area di sanita' pubblica -
disciplina: organizzazione dei servizi sanitari di base del/della
(riportare esattamente il posto come descritto nel bando):
A tale scopo e sotto la propria responsabilita', a conoscenza di
quanto previsto dall'art. 496 del codice penale e consapevole delle
sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara di
essere in possesso dei requisiti generali e specifici richiesti
dall'avviso ed in particolare:
a) di essere nato/a a .............., (prov. di) il
.........................................;
b) di essere di stato civile:
celibe/nubile o coniugatola o vedovo/a o separato/a o
divorziato/a;
c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente, ovvero di essere cittadini di uno degli Stati membri
dell'Unione europea;
d) di essere/non essere iscritto/a nelle liste elettorali del
Comune di .............................. (oppure indicare i motivi
della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime);
e) di avere/non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali pendenti (indicare le eventuali condanne
riportate );
f) di avere svolto il servizio militare presso dal
................... al .................. con le seguenti mansioni;
g) di avere l'idoneita' fisica;
h) di prestare/di avere prestato / di non aver prestato
servizio alle dipendenze di pubbliche amministrazioni e le eventuali
cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
i) di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a
dall'impiego presso la pubblica amministrazione;
j) di avere conseguito la laurea in in data
...................................... presso;
l) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professionale avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
......................................... presso ;
m) di avere conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina ....................... in data.................. presso;
n) di avere conseguito l'attestato decreto-legge formazione
manageriale in data .................. presso ;
o) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di .......................... a decorrere dal ;
p) di accettare, senza riserve, tutte le condizioni contenute
nel succitato avviso e le norme regolamentari in vigore presso
codesta azienda nonche' le disposizioni che disciplinano o
disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei dipendenti
dell'azienda stessa; di manifestare, inoltre, il proprio corsenso
affinche' i dati personali possano essere trattati nel rispetto degli
articoli 13 e 23 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per
gli ademimenti connessi alla presente procedura.
Chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni relative al presente
avviso vengano inviate al seguente indirizzo:
Sig./Sig.ra
via
.................................................................. n.
Comune di ........................... (Prov. ................ )
cap
telefono ........................., impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'Azienda non
assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario.
Distinti saluti.
Luogo, .................. data ...............
In Fede...........................
Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.
Fac-simile da ricopiare su foglio in carta semplice
con firma non autenticata
DICHIARAZIONE E SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
E SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(artt. 19 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
nel testo modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3)
Il/la sottoscritto/a nato/a a
.................................................. il residente a
.......................................... via documento di identita'
n. ......................... rilasciato in data .....................
da ............................................
dichiara
che le copie dei documenti sottoelencati, presentati con la domanda
di partecipazione alla selezione per il conferimento di incarico
quinquennale relativo di direttore medico (dirigente medico
responsabile di struttura complessa) - disciplina: organizzazione dei
servizi sanitari di base - con rapporto esclusivo - della
...................., sono conformi agli originali:
altre dichiarazioni:
Il/la sottoscritto/a e' consapevole di essere penalmente
sanzionabile se rilascia false dichiarazioni (articolo 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 modificato
dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3) e di decadere dai benefici
conseguti a seguito di un provvedimento adottato sulla base delle
false dichiarazioni (articolo 75 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 modificato dalla legge 16 gennaio
2003, n. 3).
Si allega copia fotostatica, fronte e retro, del documento di
riconoscimento.
Luogo, ........................ data .....................
(il/la dichiarante) (a)
Avvertenze importanti
L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicita' delle
dichiarazioni rese (articolo 71 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3).
I dati forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del
procedimento richiesto (articolo 10 della legge 31 dicembre 1996
n. 675). Il presente modello puo' essere utilizzato sia per le
eventuali dichiarazioni sostitutive concernenti i servizi di carriera
e tutti quei titoli che il candidato riterra' opportuno dichiarare
agli effetti della valutazione sia per la dichiarazione di
conformita' all'originale dei titoli presentati in fotocopia.
(a) ai sensi dell'articolo 3 - comma 11 della legge 15 maggio
1997, n. 127, della circolare della Presidenza del Consiglio dei
Ministri 27 maggio 1998, n. 4/1998, e della circolare del Ministero
dell'Interno 15 luglio 1997, n. 11, l'autenticita' della firma in
calce alla dichiarazione (la quale conserva immutate le
caratteristiche di «dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta'
potra', oltre che nelle consuete forme, essere effettuata allegando
la fotocopia di un valido documento di identita' del firmatario.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
E SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(artt. 19 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
nel testo modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3)
Il/la sottoscritto/a nato/a a
.................................................. il residente a
.......................................... via documento di identita'
n. ......................... rilasciato in data .....................
da ............................................
In relazione alla domanda di partecipazione all'avviso per il
conferimento dell'incarico quinquennale di
(specificare l'incarico per il quale si concorre).
Dichiara
Il/la sottoscritto/a e' consapevole di essere penalmente
sanzionabile se rilascia false dichiarazioni (articolo 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 modificato
dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3) e di decadere dai benefici
conseguiti a seguito di un provvedimento adottato sulla base delle
false dichiarazioni (articolo 75 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 modificato dalla legge 16 gennaio
2003, n. 3).
Si allega copia fotostatica, fronte e retro, del documento
decreto-legge riconoscimento.
Luogo............................, data.....................
(il/la dichiarante) (a)
Avvertenze importanti
L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicita' delle
dichiarazioni rese (articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000 modificato
dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3). I dati forniti dal dichiarante
saranno utilizzati solo ai fini del procedimento richiesto (articolo
10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675). Il presente modello puo'
essere utilizzato sia per le eventuali dichiarazioni sostitutive
concernenti i servizi di carriera e tutti quei titoli che il
candidato riterra' opportuno dichiarare agli effetti della
valutazione sia per la dichiarazione di conformita' all'originale dei
titoli presentati in fotocopia.
(a) ai sensi dell'articolo 3 - comma 11 della legge 15 maggio
1997, n. 127, della circolare della Presidenza del Consiglio dei
Ministri 27 maggio 1998, n. 4/1998, e della circolare del Ministero
dell'Interno 15 luglio 1997, n. 11, l'autenticita' della firma in
calce alla dichiarazione (la quale conserva immutate le
caratteristiche di «dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta»
potra', oltre che nelle consuete forme, essere effettuata allegando
la fotocopia di un valido documento di identita' del firmatario.