Allegato A Al Direttore generale dell'Azienda U.L.S.S. n. 20 via Valverde, 42 - 37122 - Verona (Cognome)..... (nome) ..... chiede di essere ammesso all'avviso per il conferimento dell'incarico di dirigente medico - direttore dell'U.O.C. Servizio per i rapporti socio sanitari internazionali indetto da codesta Amministrazione con avviso Ai sensi e per gli effetti previsti dagli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, Dichiara sotto la propria responsabilita', e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76, nonche' di quanto stabilito dall'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni non veritiere: a) di essere nato a ..... il ..... e di risiedere attualmente a ..... in via ..... n. ......... b) di essere di stato civile: ..... (figli n. ...........) c) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; d) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali ..... (1); e) di avere il seguente codice fiscale .....; f) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari .....; g) di avere/non avere riportato condanne penali ..... (2); h) di essere in possesso del seguente titolo di studio ..... conseguito in data ..... presso .....; i) di essere in possesso del seguente diploma di specializ-zazione: ..... conseguito in data ....., presso .....; l) di essere iscritto al n. ..... dell'ordine dei ..... della Provincia ..... a decorrere dal .....; m) di avere/non avere prestato servizio presso Pubbliche amministrazioni .....(3); n) di non essere stato dispensato dall'impiego presso Pubbliche Amministrazioni per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; o) che le fotocopie di tutti i certificati/attestati allegati alla presente domanda sono conformi agli originali, ai sensi e per gli effetti dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000; p) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ex legge 31 dicembre 1996, n. 675, ai fini della gestione della presente procedura selettiva e degli adempimenti conseguenti. Dichiara altresi', sotto la propria responsabilita', che le dichiarazioni contenute nel curriculum professionale concernente le attivita' professionali, di studio, direzionali organizzative, sono veritiere. Si allega copia fotostatica di un documento di identita'. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. ..... via ..... (c.a.p. .....) comune ..... provincia ..... (tel. .....) Data .................... firma ....................................(4) (1) in caso positivo, specificare di quale Comune; in caso negativo indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (2) in caso affermativo specificare quali. (3) in caso affermativo, specificare l'Amministrazione presso la quale il servizio e' stato prestato, il profilo professionale e la disciplina, se il servizio e' stato prestato a tempo pieno o a tempo definito, a completo orario di servizio o a tempo parziale, il periodo, i periodi di aspettativa senza assegni usufruiti, nonche' gli eventuali motivi di cessazione. (4) la firma in calce alla domanda non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione delle domande. Nel caso in cui la domanda venga spedita a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento, alla stessa dovra' essere allegata copia fotostatica di un documento di identita' del candidato.