Allegato Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda (Schema esemplificativo della domanda di ammissione al concorso pubblico in carta semplice) Al Direttore generale dell'U.L.S.S. n. 5, via Trento n. 4 - 36071 Arzignano (Vicenza) Il sottoscritto ..... chiede di essere ammesso all'Avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di direttore (responsabile di struttura complessa) - disciplina di urologia. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1) di essere nato a ..... il ..... e di risiedere attualmente a ..... (c.a.p.) ............... in via ..... n. .............; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a); 3) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... (b); 4) di avere/non avere riportato condanne penali (c); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (d); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ..... ..... conseguiti in data ..... presso .....; 7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di .....; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto (e) .....; 9) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ..... (e); 10) di avere il seguente codice fiscale .....; 11) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli sensibili, se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. ..... via ..... n. ........... (cap. .....) comune ..... provincia ..... Tel. ..... Allega tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati (f). Luogo e data ..... Firma ..... (a) Salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. (b) In caso positivo: specificare in quale comune; in caso negativo: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (c) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile. (e) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.