Allegato

             Il presente fac-simile non e' utilizzabile
                 per la presentazione della domanda
(Schema esemplificativo della domanda
di ammissione al concorso pubblico
in carta semplice)
                              Al   Direttore  generale  dell'U.L.S.S.
                              n. 5, via Trento n. 4 - 36071 Arzignano
                              (Vicenza)
    Il sottoscritto .....
chiede  di  essere  ammesso  all'Avviso  pubblico  per l'attribuzione
dell'incarico  quinquennale,  con  rapporto  esclusivo,  di direttore
(responsabile di struttura complessa) - disciplina di urologia.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1) di essere nato a ..... il ..... e di risiedere attualmente a
.....       (c.a.p.)      ...............      in      via      .....
n. .............;
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
      3)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
comune di ..... (b);
      4) di avere/non avere riportato condanne penali (c);
      5)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari (d);
      6)  di  essere  in possesso dei seguenti titoli di studio .....
..... conseguiti in data ..... presso .....;
      7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di .....;
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto (e) .....;
      9)  di  aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
..... (e);
      10) di avere il seguente codice fiscale .....;
      11)  di  esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli sensibili, se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      sig. .....
      via ..... n. ...........
      (cap. .....) comune .....
      provincia ..... Tel. .....
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (f).
      Luogo e data .....
                              Firma .....
    (a)  Salve  le  equiparazioni  stabilite  dalle  leggi  vigenti o
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea.
    (b)  In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (c)  In  caso  affermativo:  specificare quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
    (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
    (e)   In  caso  affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.