Allegato
    Fac-simile di domanda
(da compilare su carta semplice)
                              Al  direttore generale dell'azienda USL
                              RM/C - Viale dell'Arte, 68 - 00144 Roma
    ...l...  sottoscritt...  chiede di essere ammess... a partecipare
all'avviso   pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  pubblicato  nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 27 del 5 aprile 2005,
per  il  conferimento  di  un  posto  di  direttore  responsabile  di
struttura   complessa   -  area  di  sanita'  pubblica  -  disciplina
organizzazione   dei  servizi  sanitari  di  base  per  la  direzione
dell'U.O.C. accreditamento delle strutture ambulatoriali residenziali
e  semiresidenziali  di  questa  azienda unita' sanitaria locale Roma
«C».
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di  aver  preso visione del bando dell'avviso pubblico e di
accettarne con la presente domanda, le clausole ivi contenute;
      2) di essere nat... a il ;
      3) di essere residente in via/piazza ;
      4)   di   essere  cittadin...  italian...  (o  di  altro  Paese
dell'Unione Europea - specificare);
      5)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo );
      6)  di  non  avere  riportato  condanne  penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      7)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:
        a) ;
        b) ;
        c) ;
      8)  di  essere  iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
Medici di al n. .............................. dal ;
      9)  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ;
      10)  di  aver  prestato servizio presso le (seguenti) pubbliche
amministrazioni ;
      11)  di eleggere domicilio agli effetti dell'Avviso pubblico in
via  ,  n. .......... (c.a.p.) ................................. tel.
.......................................................;
    riservandosi   di   comunicare   tempestivamente  ogni  eventuale
variazione  dello  stesso  all'Azienda U.S.L. Roma «C», Area Gestione
Risorse Umane.
    Allega alla presente:
      1) Curriculum formativo professionale datato e firmato;
      2)  Elenco  (in  triplice  copia),  dei  documenti e dei titoli
presentati in carta semplice datato e firmato.
        Data
Firma