Allegato Fac-simile di domanda (da compilare su carta semplice) Al direttore generale dell'azienda USL RM/C - Viale dell'Arte, 68 - 00144 Roma ...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 27 del 5 aprile 2005, per il conferimento di un posto di direttore responsabile di struttura complessa - area di sanita' pubblica - disciplina organizzazione dei servizi sanitari di base per la direzione dell'U.O.C. accreditamento delle strutture ambulatoriali residenziali e semiresidenziali di questa azienda unita' sanitaria locale Roma «C». A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di aver preso visione del bando dell'avviso pubblico e di accettarne con la presente domanda, le clausole ivi contenute; 2) di essere nat... a il ; 3) di essere residente in via/piazza ; 4) di essere cittadin... italian... (o di altro Paese dell'Unione Europea - specificare); 5) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo ); 6) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 7) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: a) ; b) ; c) ; 8) di essere iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei Medici di al n. .............................. dal ; 9) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione ; 10) di aver prestato servizio presso le (seguenti) pubbliche amministrazioni ; 11) di eleggere domicilio agli effetti dell'Avviso pubblico in via , n. .......... (c.a.p.) ................................. tel. .......................................................; riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda U.S.L. Roma «C», Area Gestione Risorse Umane. Allega alla presente: 1) Curriculum formativo professionale datato e firmato; 2) Elenco (in triplice copia), dei documenti e dei titoli presentati in carta semplice datato e firmato. Data Firma