Fac-simile della domanda di partecipazione al concorso Al sig. Direttore Generale Azienda US.L. TA/1 Area Gestione del Personale U.O. Concorsi e Assunzioni - Viale Virgilio n. 31 - 74100 Taranto ...l... sottoscritt.. CHIEDE di essere ammess.. a partecipare all'avviso pubblico, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 5 del 18 gennaio 2005, per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico direttore di struttura complessa - Disciplina di ..................................... All'uopo ..l.. sottoscritt.. dichiara: 1) di essere nat.. a il....../....../......; 2) di essere residente in ....................... alla via ; 3) di essere cittadin.. italian..; 4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del Comune di ......................; 5) di non aver riportato condanne penali; 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e specializzazioni: a) conseguito presso il ....../......./......... b) conseguito presso il ......./....../.......; 7) di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi di leva: ; 8) di essere iscritto all'albo professionale della Provincia di... .........................................; 9) di aver prestato, presso pubbliche amministrazioni, i servizi di cui alla allegata documentazione, e che la causa di risoluzione degli stessi non e' stata determinata da destituzione per persistente insufficiente rendimento, ovvero per presentazione di falsa documentazione. ..l.. sottoscritt.. chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni inerenti al concorso vengano inviate al seguente indirizzo: Via CAP ................ Citta' ............................. Prov. Tel. ............/...................... Firma.............................