Allegato A

Schema di domanda
(in carta semplice)

                                  Al     direttore     amministrativo
                                  dell'Universita'  «Ca'  Foscari» di
                                  Venezia

    Il  sottoscritto  (nome  e  cognome)  ,  nato  a  (provincia ) il
residente  a  (provincia  )  via n. ...... c.a.p. .............. tel.
codice  fiscale  chiede  di  essere  ammesso al concorso pubblico per
titoli   ed   esami  per  la  copertura  di  quattro  posti  a  tempo
indeterminato di categoria «C1», area amministrativa, per il ruolo di
assistente  alla  rendicontazione  di  fondi di finanziamento esterni
presso  l'Universita'  «Ca'  Foscari»  di  Venezia,  pubblicato nella
Gazzetta  Ufficiale  - 4ª serie speciale - n. .......................
del ...........................
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di   essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea);
      b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1);
      c) di   non  aver  riportato  condanne  penali,  ne'  di  avere
procedimenti penali pendenti (2);
    Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza;
      avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
      d) di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio:
conseguito in data presso ; per coloro che hanno conseguito un titolo
di studio all'estero dichiararne l'equipollenza;
      e) idoneita' fisica all'impiego;
      f) di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
posizione di
      g) di  non  aver  mai  prestato  servizio  presso  una pubblica
amministrazione;
    ovvero  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi presso pubbliche
amministrazioni (3);
      h) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento,  ovvero  di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego   statale   per  averlo  conseguito  mediante  produzione  di
documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
      i) di  richiedere  i  seguenti  ausili  e/o tempi aggiuntivi ai
sensi  dell'art. 20  della  legge  n. 104/1992  e  a  tal fine allega
certificazione relativa all'handicap;
      l) di  eleggere  ai  fini  del  presente  concorso  il  proprio
recapito  al  seguente  indirizzo  tel.  impegnandosi a comunicare le
eventuali  variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione
non  assume  alcuna  responsabilita'  in  caso di irreperibilita' del
destinatario.
    Appartenenza alle categorie riservatarie:   no   si
    se «si» indicare:
  riserva ai sensi della legge n. 68/1999
  riserva ai sensi dell'art. 18 del decreto legislativo n. 215/2001
    Possesso del requisito minimo di ventiquattro mesi di servizio al
fine dell'esclusione dalla prova di preselezione (art. 5 del bando)
        si      no
    Dichiara  altresi'  di possedere i seguenti titoli di preferenza:
(vedi art. 8 del bando)
      1)  ....................................................
      2)  ....................................................
      3)  ....................................................
    (1)  In  caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
    (2)  Ovvero  l'indicazione  delle  condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha emessa (anche se sia
stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei
procedimenti penali eventualmente pendenti.
    (3) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e
le cause di eventuale cessazione.
      Data .........
                                                       Firma ........

    Il  sottoscritto  esprime  il  proprio  consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto del decreto
legislativo  n. 196/2003,  per  gli  adempimenti connessi al presente
concorso.