Allegato
Schema esemplificativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)
Al Direttore Generale Azienda USL
n. 1 di Massa Carrara - Via Don
Minzoni, 3 - 54033 - Carrara (MS)
Il sottoscritt.. (cognome e nome)
Chiede
di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un
incarico di direzione di struttura complessa di dirigente medico di
cardiologia per la U.O.C. di cardiologia adulti del presidio
monospecialistico «G. Pasquinucci» H/OPA, indetto da codesta azienda
con deliberazione del direttore generale n. 94/05. A tale fine, a
conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in caso di
falsita' delle presenti dichiarazioni, dichiara ai sensi del predetto
decreto del Presidente della Repubblica:
1) di essere nat.. a ................. prov. ..................
il ;
2) di essere residente nel comune di ............... prov. ;
3) di essere cittadin.. italiano (ovvero di altro stato
dell'Unione europea);
4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritt.. nelle liste elettorali per il
seguente motivo: .............................;
5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: ....................................;
6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita' degli studi di ........................... in data con
la seguente votazione ........./110;
specializzazione in ........................... conseguita
presso l'Universita' di ....................................... in
data;
7) di essere iscritto al n. .................... dell'albo
dell'Ordine dei medici della provincia di ..................... (in
caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi membri dell'Unione
europea, indicare quale);
8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
9) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (ovvero: di non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni): ente ........................ dal al
.................... Qualifica di inquadramento professionale
............. (indicare tipologia rapporto di lavoro, esempio:
dipendente a tempo indeterminato e pieno, tempo definito o part-time
con indicazione dell'orario settimanale) ...........................
Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 761/1979, in presenza delle quali il punteggio di
anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve essere
precisata la misura della riduzione del punteggio), la misura della
riduzione del punteggio e' la seguente
di non essere/di essere stato destituito o dispensato dal servizio
prestato presso l'Ente ................... (in caso positivo) cause:
Al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni
sostitutive di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Dichiara inoltre
di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies, del
decreto legislativo n. 229/1999 l'incarico di cui al presente bando
implica il rapporto di lavoro esclusivo;
Allega alla presente domanda:
a) la ricevuta della tassa di selezione;
b) un curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei
documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative;
c) un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati;
d) una fotocopia non autenticata di valido documento di
identita'.
..l.. sottoscritt.. impegnandosi a comunicare per iscritto
eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a: ..................
comune prov. ............. c.a.p. ........via/p.za .............
n. ..... (tel. ..../);
..l.. sottoscritt.. autorizza infine, ai sensi dell'art. 11,
decreto legislativo n. 196/2003, l'Amministrazione dell'AUSL/1 di
Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello
svolgimento della procedura selettiva, per le finalita' espresse
nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo
«Trattamento dei dati personali».
Data, .........
Firma candidato .......................
(da non autenticare)