Fac-simile  della  domanda  (esente  da  bollo  art. 19  decreto  del
Presidente della Repubblica 24 aprile 1954, n. 342, allegato b)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  ospedaliera  «Ospedale  Treviglio -
                                  Caravaggio»  di  Treviglio  -  U.O.
                                  amministrazione     personale     -
                                  Piazzale   ospedale  n. 1  -  24047
                                  Treviglio (Bergamo)


                 (cancellare le voci non pertinenti)

    ...l...  sottoscritt...  chiede  di  essere  ammess... all'avviso
pubblico/concorso  pubblico  per  la  copertura  di  n. ...  posti di
indetto    da    codesta   Amministrazione   con   avviso   in   data

    Consapevole  delle  pene  previste  dagli  articoli 75  e  76 del
decreto  del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per
mendaci  dichiarazioni  e falsita' in atti, ai sensi dell'art. 46 del
suddetto decreto del Presidente della Repubblica,

                              Dichiara:

    a)  di  essere  nat...  a  il e di risiedere attualmente a in via
n. ...
    b)   di   essere   in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea;
    c)  di  essere/non  essere  iscritt... nelle liste elettorali del
comune di ;
    d) di avere/non avere riportato condanne penali;
    e) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito
in data presso ;
    f)  di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente
posizione:
      attesa di chiamata   rinviato    dispensato
      riformato          in servizio   congedato
    g)   di   avere/non  avere  prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni:  Pubblica amministrazione - Periodo dal al Profilo -
Professionale/Livello;
    dichiara  inoltre che, in riferimento ai servizi di cui sopra non
ricorrono  le  condizioni  di  cui  all'ultimo comma dell'art. 46 del
decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761;
    h)  di  non  essere  incors...  nella  destituzione,  dispensa  o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
    i) di essere/non essere in possesso dei seguenti titoli che danno
diritto    alla    riserva,   preferenza   o   precedenza   ai   fini
dell'applicazione   dell'art. 5  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 487/1994 e dell'art. 2 della legge n. 191/1998:
    l) di appartenere/non appartenere ad eventuali categorie protette
ai sensi della vigente normativa: ;
    m)   che  la  seguente  documentazione,  allegata  alla  presente
domanda, e' copia conforme all'originale:
    n) (altro)
    I  candidati  di cittadinanza diversa da quella italiana dovranno
dichiarare,  inoltre,  di  godere dei diritti civili e politici anche
nello  Stato  di  appartenenza  o di provenienza, ovvero i motivi del
mancato  godimento  dei diritti stessi e di avere adeguata conoscenza
della lingua italiana.
    Distinti saluti.
      Data ...........
                                                 Firma ..............

    N.B.  Ai sensi della legge n. 127 del 15 maggio 1997 la firma non
deve piu' essere autenticata.
    Si  prega di indirizzare ogni ulteriore comunicazione relativa al
presente avviso/bando al seguente indirizzo:
    Cognome e nome via cap ..... citta' tel.
    Informativa  ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003: i dati
acquisiti  sono  utilizzati  dall'azienda  ospedaliera  di  Treviglio
esclusivamente     per     le    finalita'    connesse    all'istanza
dell'interessato,  al  quale  competono  tutti i diritti previsti dal
decreto stesso.
    In allegato alla domanda, presentare i seguenti documenti:
      elenco degli allegati alla domanda in triplice copia;
      curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
      fotocopia  documento  di identita' nel caso di dichiarazione di
conformita' all'originale di cui al punto m).