Allegato A
Fac-simile
Al direttore generale della U.S.L.
di Pescara - Via R. Paolini, 45 -
65124 Pescara
Il sottoscritto (cognome e nome) chiede di essere ammesso a
partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico
quinquennale di direttore medico del presidio ospedaliero di Popoli
dell'azienda U.S.L. di Pescara indetto da codesta Unita' sanitaria
locale e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 4ยช serie speciale -
n. 31 del 19 aprile 2005.
Dichiara, sotto la propria responsabilita' e consapevole delle
pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli
articoli 483, 495 e 496 del codice penale, ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
1) di essere nato a (prov. di .........) il e di risiedere in
(prov. di .........) c.a.p. ........... via n. ...........;
2) di essere in possesso della cittadinanza (a);
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (b);
4) di aver riportato le seguenti condanne penali (ovvero: di
non aver riportato condanne penali) (c);
5) di essere in possesso del diploma di laurea in ;
6) di essere in possesso del diploma di specializzazione in ;
7) di aver prestato i seguenti servizi nelle seguenti
discipline, presso pubbliche amministrazioni di cui all'art. 10 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1997 (d);
8) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di ;
9) di essere abilitato all'esercizio della professione
medicochirurgica;
10) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella
seguente posizione: (e);
11) di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione;
12) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (f);
13) di non essere stato destituito, dispensato o licenziato
dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;
14) di prestare consenso, in base al decreto legislativo n. 196
del 30 giugno 2003, al trattamento dei dati personali.
(a) Italiana o di uno degli altri Stati membri dell'Unione
europea, indicando quale.
(b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalla
liste elettorali indicarne i motivi.
(e) Le condanne penali vanno dichiarate anche quando sia stata
concessa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale.
(d) Vanno dichiarati i servizi prestati presso pubbliche
amministrazioni e le cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego.
(e) Solo per i candidati di sesso maschile.
(f) Tale dichiarazione e' richiesta solo ai candidati che siano
cittadini degli altri Stati membri dell'Unione europea.