Fac-simile domanda Al Direttore generale dell'azienda U.L.S.S. n. 16 - Via E. Degli Scrovegni 14 - 35131 Padova Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a all'avviso per l'attribuzione dell'incarico quinquennale di - Disciplina: profilo professionale: - area: - ruolo sanitario. A tal fine, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, Dichiara: a) di essere nato/a (prov. di .........) il ............. e di risiedere a via n. ......... (C.A.P.); b) di essere cittadino/a (indicare nazionalita) ; c) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi); d) di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare le condanne penali riportate ed i procedimenti penali pendenti); e) di essere in possesso del/i titolo/i di studio richiesto/i per l'accesso alla posizione funzionale cui si' ferisce l'avviso e precisamente: ; f) di essere in possesso degli eventuali ulteriori requisiti specifici di ammissione (specializzazione, iscrizione albo professionale, anzianita' servizio, ecc.) richiesti dal bando al punto 1 (indicare quelli previsti); g) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella posizione di ; h) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare i servizi prestati e le eventuali cause di cessazione. Ai fini della valutazione allegare i certificati di servizio o specificare in modo dettagliato l'esatta denominazione ed indirizzo degli Enti, il profilo professionale, la posizione funzionale qualifica rivestita, il tipo di rapporto di lavoro, ecc. ...); i) di non essere stato/a escluso/a dall'elettorato attivo e di non essere stato/a dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; j) che le seguenti copie di documenti, allegate alla domanda, sono conformi all'originale (elencare solo le copie dei documenti e/o pubblicazioni da autenticare); k) di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita' negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Ogni comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta al seguente indirizzo: (indicare il C.A.P.) Tel. n. ............................ Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data .......... Firma ............ Documenti da allegare alla domanda: ricevuta in originale attestante il versamento della tassa-concorso; curriculum formativo e professionale debitamente documentato con i titoli oggetto di valutazione; elenco in triplice copia e in carta semplice, dei documenti e dei titoli presentati; fotocopia del documento di identita' personale in corso di validita'.