Fac-simile domanda

                                  Al  Direttore generale dell'azienda
                                  U.L.S.S.  n.  16  -  Via  E.  Degli
                                  Scrovegni 14 - 35131 Padova

    Il/La  sottoscritto/a  chiede  di essere ammesso/a all'avviso per
l'attribuzione  dell'incarico  quinquennale  di - Disciplina: profilo
professionale: - area: - ruolo sanitario.
    A  tal  fine, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000,

                              Dichiara:

      a) di  essere nato/a (prov. di .........) il ............. e di
risiedere a via n. ......... (C.A.P.);
      b) di essere cittadino/a (indicare nazionalita) ;
      c) di  essere  iscritto/a  nelle liste elettorali del comune di
(in  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali, indicarne i motivi);
      d) di  non  aver  riportato  condanne penali (in caso contrario
indicare  le  condanne  penali  riportate  ed  i  procedimenti penali
pendenti);
      e) di  essere  in possesso del/i titolo/i di studio richiesto/i
per  l'accesso  alla  posizione funzionale cui si' ferisce l'avviso e
precisamente: ;
      f) di  essere  in  possesso degli eventuali ulteriori requisiti
specifici    di   ammissione   (specializzazione,   iscrizione   albo
professionale,  anzianita'  servizio,  ecc.)  richiesti  dal bando al
punto 1 (indicare quelli previsti);
      g) di   essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
posizione di ;
      h) di  aver  prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(indicare  i  servizi prestati e le eventuali cause di cessazione. Ai
fini   della   valutazione  allegare  i  certificati  di  servizio  o
specificare  in  modo dettagliato l'esatta denominazione ed indirizzo
degli   Enti,  il  profilo  professionale,  la  posizione  funzionale
qualifica rivestita, il tipo di rapporto di lavoro, ecc. ...);
      i) di  non essere stato/a escluso/a dall'elettorato attivo e di
non  essere  stato/a  dispensato/a  dall'impiego  presso una pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
      j) che  le  seguenti copie di documenti, allegate alla domanda,
sono conformi all'originale (elencare solo le copie dei documenti e/o
pubblicazioni da autenticare);
      k) di  essere  consapevole  delle  sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni   non  veritiere  e  falsita'  negli  atti,  richiamate
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Ogni  comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta
al    seguente    indirizzo:    (indicare    il    C.A.P.)    Tel. n.
............................
    Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto del decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla
presente procedura.
      Data ..........
                                                   Firma ............

    Documenti da allegare alla domanda:
      ricevuta   in   originale   attestante   il   versamento  della
tassa-concorso;
      curriculum  formativo  e  professionale debitamente documentato
con i titoli oggetto di valutazione;
      elenco  in  triplice copia e in carta semplice, dei documenti e
dei titoli presentati;
      fotocopia  del  documento  di  identita'  personale in corso di
validita'.