Allegato

                              Al     Responsabile     del    Servizio
                              amministrazione      del      personale
                              dell'Azienda  U.S.L.  di  Bologna - via
                              Castiglione n. 29 - 40124 Bologna

    Il  sottoscritto  ....................  nato  a  ................
il............... residente in .............. via................
chiede   di  essere  ammesso  alle  procedure  previste  dal  decreto
legislativo   n. 502/1992   e   successive   modificazioni,   per  il
conferimento  dell'incarico  di  direttore  della struttura complessa
della  disciplina di geriatria (U.O. di geriatria del Dipartimento di
geriatria  del  presidio ospedaliero, ambito territoriale ex A.U.S.L.
di Bologna nord).
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza    italiana   ....................   )   -   (cancellare
l'espressione che non interessa);
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
......................... (ovvero: di non essere iscritto nelle liste
elettorali  per  il  seguente  motivo: ...........................) -
(cancellare l'espressione che non interessa);
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata  concessa  amnistia,  indulto,  condono  o  perdono giudiziale:
...........................   (cancellare   l'espressione   che   non
interessa);
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione: .....................................................;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione:........................................... ;
      6)  di  avere  prestato  servizio con rapporto d'impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non avere mai prestato servizio con rapporto
d'impiego  presso pubbliche amministrazioni (cancellare l'espressione
che non interessa;
      7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria
comunicazione   relativa  alla  presente  procedura  e'  il  seguente
............................    c.a.p.    ......    citta'    .......
tel......... ;
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. .... titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
    Data .................
                                         Firma .....................