Allegato Al Responsabile del Servizio amministrazione del personale dell'Azienda U.S.L. di Bologna - via Castiglione n. 29 - 40124 Bologna Il sottoscritto .................... nato a ................ il............... residente in .............. via................ chiede di essere ammesso alle procedure previste dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni, per il conferimento dell'incarico di direttore della struttura complessa della disciplina di geriatria (U.O. di geriatria del Dipartimento di geriatria del presidio ospedaliero, ambito territoriale ex A.U.S.L. di Bologna nord). A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana .................... ) - (cancellare l'espressione che non interessa); 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ......................... (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ...........................) - (cancellare l'espressione che non interessa); 3) di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: ........................... (cancellare l'espressione che non interessa); 4) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: .....................................................; 5) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:........................................... ; 6) di avere prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d'impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l'espressione che non interessa; 7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura e' il seguente ............................ c.a.p. ...... citta' ....... tel......... ; Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta n. .... titoli ed un curriculum formativo e professionale. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice. Data ................. Firma .....................