Schema della domanda (in carta semplice) Al sig. Direttore generale dell'Azienda sanitaria U.S.L. n. 4 - via Montescaglioso - 75100 Matera I sottoscritt. nat. a il e residente in ............. alla via n. ...............chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di direttore medico di struttura complessa nella disciplina di chirurgia plastica e ricostruttiva presso l'Unita' operativa di chirurgia plastica e ricostruttiva del presidio ospedaliero «Madonna delle Grazie» di Matera. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: a) e' cittadin.. ......italian .....o di uno degli Stati membri della Comunita' economica europea; b) e' iscritt. .....nelle liste elettorali del comune di (1); c) non ha riportato condanne penali (oppure indicare la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2); d) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione e la seguente: (solo per i candidati di sesso maschile) e) e' in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia; f) e' in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio professionale; g) e' in possesso dei seguenti requisiti di ammissione: ; h) e' in possesso della specializzazione in ; i) e' iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ; l) ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: (3). ...l... dichiara, inoltre, di obbligarsi, in caso di conferimento dell'incarico, ad acquisire l'attestato di formazione manageriale nel primo corso utile. Infine chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso sia fatta al seguente indirizzo: Dott. via C.a.p. comune Provincia Telefono n. .......... Firma .............. 1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicare i motivi. 2) Anche se siano stati concessi amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. 3) In caso affermativo indicare le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego.