Schema della domanda
 (in carta semplice)

                                  Al    sig.    Direttore    generale
                                  dell'Azienda  sanitaria U.S.L. n. 4
                                  - via Montescaglioso - 75100 Matera

    I  sottoscritt.  nat.  a il e residente in ............. alla via
n. ...............chiede  di  essere ammesso a partecipare all'avviso
pubblico  per il conferimento dell'incarico quinquennale di direttore
medico  di struttura complessa nella disciplina di chirurgia plastica
e  ricostruttiva  presso  l'Unita'  operativa di chirurgia plastica e
ricostruttiva  del  presidio  ospedaliero  «Madonna  delle Grazie» di
Matera.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      a)  e'  cittadin..  ......italian   .....o  di  uno degli Stati
membri della Comunita' economica europea;
      b) e' iscritt. .....nelle liste elettorali del comune di (1);
      c)  non  ha  riportato condanne penali (oppure indicare la data
del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2);
      d)  per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e la seguente: (solo per i candidati di sesso maschile)
      e)  e'  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in  medicina  e
chirurgia;
      f)  e'  in  possesso  del diploma di abilitazione all'esercizio
professionale;
      g) e' in possesso dei seguenti requisiti di ammissione: ;
      h) e' in possesso della specializzazione in ;
      i) e' iscritto all'albo dell'ordine dei medici di ;
      l)   ha   prestato   i   seguenti   servizi   presso  pubbliche
amministrazioni: (3).
    ...l... dichiara, inoltre, di obbligarsi, in caso di conferimento
dell'incarico, ad acquisire l'attestato di formazione manageriale nel
primo corso utile.
    Infine  chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso
sia fatta al seguente indirizzo:
      Dott. via C.a.p. comune Provincia Telefono n. ..........
                                                 Firma ..............

      1)  In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicare i motivi.
      2)  Anche  se siano stati concessi amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.
      3)  In  caso  affermativo  indicare  le cause di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego.