Fac-simile domanda
Al Direttore generale A.O.
Santobono - Pausilipon - via della
Croce Rossa, 8 - 80122 Napoli
Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in alla via n. c.a.p.
...........
Chiede
di partecipare all'avviso intraregionale e interregionale per la
copertura di n. .....posti di dirigente
............................bandito da questa Azienda Ospedaliera
pubblicato per estratto nella Gazzetta Ufficiale «Concorsi ed esami»
n. 32 del 22 aprile 2005.
A tal fine,
a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 sulle responsabilita' e
sulle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilita'
Dichiara ai sensi degli articoli 46 e 48 del d.P.R n. 445/2000
1) di essere cittadino/a italiano/a (o di essere cittadino/a
..................................)
2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
.......... (in caso di mancata iscrizione o di cancellazione
indicarne i motivi)
3) di non aver riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne
riportate)
4) di essere in possesso dei seguenti requisiti di
partecipazione:
laurea in
specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in
data durata anni
iscrizione nell'albo professionale della provincia di dal
5) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella
seguente posizione
6) di aver prestato i seguenti servizi presso Pubbliche
amministrazioni
7) di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a
dall'impiego presso Pubbliche amministrazioni, ne' di essere stato/a
dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale.
Il/La sottoscritto/a si impegna, qualora risultasse vincitore
dell'avviso di mobilita', a non chiedere trasferimento ad altra
Azienda per un periodo di cinque anni a decorrere dalla data di
effettiva immissione in servizio presso questa Azienda.
Il/La sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione relativa alla
presente selezione sia inviata al seguente indirizzo:
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successivamente e
riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna responsabilita' in caso
di irreperibilita' del destinatario.
Il/La sottoscritto/a allega alla presente, in carta semplice,
l'elenco dei documenti, dei titoli presentati, il foglio notizie e il
curriculum formativo e professionale.
Informativa d.lgs. 196/03 art. 13
Egregio sig./gent.ma sig.ra la informiamo che:
i dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici
esclusivamente per gli adempimenti connessi alla presente procedura
concorsuale;
il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia
con elaborati elettronici a disposizione degli Uffici;
i dati non verranno comunicati a terzi;
il conferimento dei dati e' obbligatorio;
lei puo' in ogni momento esercitare i diritti di accesso,
rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come
previsto dall'art. 7 del d.lgs. 196/2003.
Luogo e data ...................
Firma ................
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni
(art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a
nato il a domiciliato a alla via n. .......
C.a.p. ..................,
pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di
dichiarazioni mendaci ( art. 76 d.P.R. n. 445/00);
Dichiara
................................................................
Luogo e data ...............
Firma ......................
Allega fotocopia di documento di identita'.
Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta'
(art. 47 d.P.R. n. 445/00)
Il/La sottoscritto/a
nato il a
domiciliato a alla via
n. ........ c.a.p. ..............................,
pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di
dichiarazioni mendaci (art. 76 legge n. 15/68);
Dichiara
che le copie dei seguenti documenti, allegate alla presente
dichiarazione
sono conformi agli originali.
Luogo e data ..................
Firma ...............
Allega fotocopia di documento di identita'