Schema di domanda
Al  Direttore  generale  Azienda  USL n. 11, Ufficio protocollo - via
G. Mazzini 17 - 50053 Empoli (FI)
    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome),  chiede di essere ammesso a
partecipare  all'avviso  pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato
nella  Gazzetta  Ufficiale  n. .......  del .................. per il
conferimento  di  incarico  di  direzione  di  struttura complessa di
oftalmologia  -  area  chirurgica  e  delle  specialita' chirurgiche-
disciplina di oftalmologia.
    A  tal  fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, dichiara:
      di essere nato a il
      di  essere residente in via/piazza n. ......... Comune di prov.
..................... tel. .........................................;
      di  essere  cittadino/a  italiano/a (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea) ;
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del Comune di
..........  (in  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione
dalle liste elettorali indicarne i motivi);
      di avere/non avere riportato condanne penali: ;
      di essere in possesso della laurea in conseguita in data presso
presso l'Universita' di ;
      di  essere  iscritto/a  all'albo  professionale dell'ordine dei
medici-chirurghi  della  provincia di dal al n. .....................
(in caso di iscrizione in albo di Paese dell'Unione europea, indicare
quale);
      di  essere  in possesso della specializzazione in conseguita in
data ;
      di   essere   in   possesso   dell'anzianita'  di  servizio  di
....................  anni  nella  posizione  di  cui  dal  al  nella
disciplina  di  e  di  essere  in servizio a tempo indeterminato alle
dipendenze di ;
      di  aver  prestato  servizio  come  presso dal al (indicando le
eventuali  cause  di  cessazione  di  precedenti rapporti di pubblico
impiego);
      di  trovarsi  per  quanto  riguarda  gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ;
      di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica
amministrazione;
      di  avere  preso  visione e conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso;
    Chiede  che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata
al   seguente   indirizzo:   via/piazza   n. ...........  Comune  cap
................ Prov. (................) telefono
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,  sollevando  l'Amministrazione da responsabilita', in caso
di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di domicilio
indicato  nella  domanda.  Autorizza l'Azienda U.S.L. 11 di Empoli al
trattamento  dei  dati  personali  e  sensibili, ai sensi del decreto
legislativo n. 196/2003.
      Data
                                                                Firma