Schema di domanda Al Direttore generale Azienda USL n. 11, Ufficio protocollo - via G. Mazzini 17 - 50053 Empoli (FI) Il sottoscritto (cognome e nome), chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ....... del .................. per il conferimento di incarico di direzione di struttura complessa di oftalmologia - area chirurgica e delle specialita' chirurgiche- disciplina di oftalmologia. A tal fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiara: di essere nato a il di essere residente in via/piazza n. ......... Comune di prov. ..................... tel. .........................................; di essere cittadino/a italiano/a (se diversa, specificare di quale Stato membro dell'Unione europea) ; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di .......... (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi); di avere/non avere riportato condanne penali: ; di essere in possesso della laurea in conseguita in data presso presso l'Universita' di ; di essere iscritto/a all'albo professionale dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di dal al n. ..................... (in caso di iscrizione in albo di Paese dell'Unione europea, indicare quale); di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data ; di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di .................... anni nella posizione di cui dal al nella disciplina di e di essere in servizio a tempo indeterminato alle dipendenze di ; di aver prestato servizio come presso dal al (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione ; di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di avere preso visione e conoscere le prescrizioni contenute nell'avviso; Chiede che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata al seguente indirizzo: via/piazza n. ........... Comune cap ................ Prov. (................) telefono Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita', in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di domicilio indicato nella domanda. Autorizza l'Azienda U.S.L. 11 di Empoli al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003. Data Firma